漢族人群腭大孔解剖位置及其與腭穹隆形態關系的CBCT研究

薛緋 段晉瑜 張瑞

腭大神經血管束(greater palatine neurovascular bundle，GPNB) 從腭大孔 (greater palatine foramen，GPF)穿出并向前走形［1］，支配上頜尖牙到磨牙區腭側軟硬組織的神經感覺，并提供營養血供［2］。

了解腭大孔的解剖位置可有助于推測腭大神經血管束的相對位置，對臨床局部麻醉的有效實施、腭部組織缺損的重建、牙周軟組織的取瓣等［3－5］多種口腔治療十分重要，可減少術后并發癥。若不慎損傷腭大神經血管束可造成嚴重出血、術后組織壞死或感覺異常等問題［2］。

以往研究對腭大孔的位置描述并不明確。多項研究表明，腭大孔的位置存在一定的種族特異性［6－8］，且腭大神經血管束在上頜磨牙區腭側可分布于多種形態的腭大神經血管溝中［9－10］。以往對腭大孔的研究以干顱骨研究為主，多存在樣本數量有限、難以區分性別且樣本年齡偏大等局限性。近年來，隨著CBCT在口腔軟硬組織測量中的應用［11－12］，使我們能在擴大樣本量的基礎上進一步精確研究。

本研究通過CBCT測量漢族青年人群腭大孔的相對位置及毗鄰關系，探討其與腭穹窿形態間的關系，為相關的口腔治療提供必要的數據參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本實驗從北京大學口腔醫院門診部放射科資料庫回顧性收集因種植或正畸需要拍攝CBCT的漢族青年患者209名，其中男性99名(20～45歲)，平均(31.14±6.89) 歲，女性 110 名(20～44 歲)，平均(29.74±6.23) 歲。

納入標準:①18～45歲;②上頜磨牙全部萌出無缺失;③既往無上頜腭部疾病或手術史;④既往無正畸史;⑤無全身系統性疾病史。本實驗通過北京大學口腔醫院生物醫學倫理委員會批準(批準號:PKUSSIRB-20166022)。

1.2 研究方法

本實驗用CBCT(柯達，CS9300，美國)進行拍攝(voxel 180，90 kV，4 mA，8 s，685 mGy·cm2)。每位受試者檢測雙側腭大孔與上頜磨牙的相對位置及腭大孔中心至腭中縫(GPF-MMS)和牙槽嵴頂(GPF-AC)的距離(圖1)。每位受試者以雙側上頜第一磨牙釉牙骨質界連線為距離測量腭穹窿的寬度(W)，以連線中點做垂線，其與腭中縫的交點測量腭穹窿高度(H)，作比后得到腭穹窿寬高比(W/H)(圖2)。同一測量者兩周后重復測量，取平均值。

1.3 統計學分析

本研究采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。對腭大孔相對上頜第三磨牙的分布進行Cochran-Artimage檢驗。對受試者左右側的數據行配對t檢驗，對男女受試者間的數據行非配對 t檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

圖1 腭大孔至腭中縫、牙槽嵴頂的測量示意圖Fig 1 Measurement of GPF-MMSand GPF-AC

圖2 腭穹窿形態測量示意圖Fig 2 Measurement of the palatal vault morphology

2 結果

2.1 腭大孔的分布

本研究以上頜第三磨牙腭側近遠中軸角為分界，將腭大孔的分布分為第三磨牙近中、腭側和遠中3組。腭大孔的分布見表1。其中，男性受試者中有31例腭大孔位于 M3近中(15.66%)，132例位于 M3腭側(66.67%)，35 例位于 M3 遠中(17.68%)。而女性在這3組的分布分別為41例(18.64%)，138例(62.73%)和41例(18.64%)。腭大孔的牙位分布率在男性與女性間無統計學差異。在總人群中腭大孔在M3近中、正中和遠中的分布率分別是 17.22%、64.59%和18.18%。有13 名(6.22%)受試者雙側腭大孔的分布不屬于同一分組，即非完全對稱。

表1 腭大孔相對上頜第三磨牙的分布 (n，%)Tab 1 Distribution of GPF location relative to upper third molar(n，%)

2.2 腭大孔與毗鄰解剖標記的位置關系

男性和女性的腭大孔中心至腭中縫(GPF-MMS)的平均距離分別為(16.29±1.47)mm 和(15.60±1.35)mm，腭大孔中心至牙槽嵴頂(GPF-AC)的平均距離分別為(14.02 ±2.69)mm 和(12.29 ±2.41)mm(表2)。男性受試者各組數據均大于女性且有統計學差異(P＜0.05)。左右側無統計學差異。將 GPFMMS與GPF-AC作比，即得腭大孔的相對位置比值MMS/AC，在男性和女性中此比值分別為1.20±0.28和1.31 ±0.32，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

表2 腭大孔至腭中縫、牙槽嵴頂的距離及其比值關系Tab 2 GPF location relative to MMCand AC

2.3 腭穹窿形態分析

男性受試者腭穹隆的寬度和高度均明顯大于女性(P＜0.05)，但男女間腭穹隆寬度與高度之比無統計學差異(表3)。以所有受試者腭寬高比(W/H)的中位數2.52作為分界，分為腭高聳組(W/H≥2.52)和腭低平組(W/H＜2.52)。結果顯示，無論在男性還是女性中，腭大孔至腭中縫(GPF-MMS)的距離腭高聳組都明顯低于腭低平組，而腭大孔至牙槽嵴頂(GPFAC)的距離腭高聳組都高于腭低平組(表4)。

表3 腭穹隆形態Tab 3 The morphology of palatal vault

表4 不同腭穹窿形態下腭大孔與毗鄰解剖結構間的關系Tab 4 GPF location relative to adjacent anatomical structures and palatal vault morphology

3 討論

腭大孔是腭部重要的解剖結構之一，對其位置及相關數據的分析可對多種口腔治療有重要的指導意義。

本研究發現，腭大孔在漢族青年人群中最常見于上頜第三磨牙腭側(64.59%)，余下平均分布在第三磨牙軸角近中和遠中(17.22%和18.18%)。以往各國學者通過對不同人種的干頭顱直接測量或受試者CBCT分析，普遍認為當上頜第三磨牙存在時腭大孔最常見于上頜第三磨牙腭側［13］，若上頜第三磨牙缺失時腭大孔多見于上頜最后一顆磨牙的腭側［14］，且腭大孔的分布可能存在一定種族特異性［6－7］。Aoun 等［15］學者采用與本文相似的測量和分組方法對58名黎巴嫩人的腭大孔進行定位分析，結果顯示腭大孔在第三磨牙近中、腭側和遠中的檢出率分別是29.31%、41.38%和29.31%，與本實驗結果存在明顯差異，支持腭大孔位置存在種族特異性的假設。

腭大孔與上頜神經阻滯麻醉和腭前神經阻滯麻醉有關。前者需從腭大孔進針約3 cm，常用于手術范圍涉及上頜竇、高位埋伏的阻生磨牙、上頜骨的相關手術中［7］;后者將麻藥注射于腭大孔附近，常用于上頜后牙拔除的麻醉、腭裂整復等手術中。其中，上頜神經阻滯麻醉因腭大孔的位置較難把握且易傷及腭前動脈，臨床操作難度較高［16］。傳統教科書描述腭大孔位于上頜第三磨牙腭側齦緣至腭中線弓形連線的中點，而本研究發現，腭大孔位置分布存在個體差異。若均采用統一進針點，可能無法順利探及部分患者腭大孔，造成患者不必要的痛苦，嚴重者可能發生注射器斷針。

本研究發現男性腭大孔中心至腭中縫(GPFMMS)和至牙槽嵴頂(GPF-AC)的平均距離都明顯長于女性，此結論與Iwona和Aoun學者的結論相似，提示腭大孔的位置可能存在性別特異性［13，15］。本文發現表示腭大孔相對位置的比值MMS/AC在男性約為5∶4，而女性約為4∶3，差異有統計學意義，提示腭大孔位于上頜第三磨牙腭側齦緣至腭中線弓形連線中點偏齦緣方向，女性的腭大孔位置相對更偏牙槽嵴頂方向。雖然男性腭穹窿的高度和寬度都分別高于女性(P＜0.05)，但男女受試者的腭穹窿的寬高比(W/H)并無統計學差異。對于腭高聳組和低平組而言，GPFMMS的距離在腭低平組明顯高于腭高聳組，而GPF-AC的距離在腭高聳組則明顯高于腭低平組，說明腭大孔在腭部較低平的患者中位于更偏牙槽嵴頂的方向。

綜上所述，漢族青年人群中腭大孔最常分布于上頜第三磨牙腭側。性別和腭穹窿形態對腭大孔的分布都有一定影響。女性或腭穹窿高聳者腭大孔分布較男性或腭穹窿低平者更靠近牙槽嵴頂方向。CBCT可在治療前快速、準確地分析腭部的解剖結構，可能對局部麻醉的有效實施、上頜腭部手術的順利進行有重要的臨床意義，可減輕患者不適并降低手術并發癥的可能。

［1］ Hassanali J，Mwaniki D.Palatal analysis and osteology of the hard palate of the Kenyan African skulls［J］.Anat Rec，1984，209(2):273－280.

［2］ Klosek SK，Rungruang T.Anatomical study of the greater palatine artery and related structures of the palatal vault:Considerations for palate as the subepithelial connective tissue graft donor site ［J］.Surg Radiol Anat，2009，31(4):245－250.

［3］ Costa H，Zenha H，Sequeira H，et al.Microsurgical reconstruction of the maxilla:Algorithm and concepts［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2015，68(5):e89－e104.

［4］ Benninger B，Andrews K，Carter W.Clinical measurements of hard palate and implications for subepithelial connective tissue grafts with suggestions for palatal nomenclature［J］.JOral Maxillofac Surg，2012，70(1):149 －153.

［5］ Fayyaz GQ，Gill NA，Chaudry A，et al.Radical dissection of greater palatine artery and dynamic reconstruction of cleft palate［J］.Plast Reconstr Surg Glob Open，2017，5(2):e1235.

［6］ Sullivan HC，Atkins JH.Free autogenous gingival grafts.3.Utilization of grafts in the treatment of gingival recession［J］.Periodontics，1968，6(4):152 －160.

［7］ Cagimni P，Govsa F，Ozar MA，et al.Computerized analysis of the greater palatine foramen to gain the palatine neurovascular bundle during palatal surgery［J］.Surg Radiol Anat，2017，39(2):177 －184.

［8］ Piagkou M，Xanthos T，Anagnostopoulou S，et al.Anatomical variation and morphology in the position of the palatine foramina in adult human skulls from Greece［J］.J Craniomaxillofac Surg，2012，40(7):e206－210.

［9］ Yu SK，Lee MH，Park BS，et al.Topographical relationship of the greater palatine artery and the palatal spine.Significance for periodontal surgery［J］.J Clin Periodontol，2014，41(9):908 －913.

［10］ Monsour P，Huang T.Morphology of the greater palatine grooves of the hard palate:A cone beam computed tomography study ［J］.Aust Dent J，2016，61(3):329 －332.

［11］ 林璐，何平華，蘇莎，等.牙齦厚度與上前牙唇側骨板厚度的相關性研究［J］.實用口腔醫學雜志，2016，32(4):569－572.

［12］ 陳建明，蘇小元.青少年腭部骨質厚度的CBCT研究［J］.實用口腔醫學雜志，2014，30(6):783－786.

［13］ Tomaszewska IM，Tomaszewski KA，Kmiotek EK，et al.Anatomical landmarks for the localization of the greater palatine foramen——A study of 1200 head CTs，150 dry skulls，systematic review of literature and meta-analysis［J］.J Anat，2014，225(4):419 －435.

［14］ Damgaard C，Caspersen LM，Kjaer I.Maxillary sagittal growth evaluated on dry skulls from children and adolescents［J］.Acta Odontol Scand，2011，69(5):274 －278.

［15］ Aoun G，Nasseh I，Sokhn S，et al.Analysis of the greater palatine foramen in a Lebanese population using cone-beam computed tomography technology［J］.J Int Soc Prev Community Dent，2015，5(Suppl 2):S82 － S88.

［16］ Carrier S，Castagneyrol B，Beylacq L，et al.Anatomical landmarks for maxillary nerve block in the pterygopalatine fossa:A radiological study［J］.J Stomatol Oral Maxillofac Surg，2017，118(2):90－94.