西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體雙向轉診運行機制探索*

劉慶，孫妙，鄒余糧，儲婷

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，西安市 710061； 2.西北婦女兒童醫(yī)院，西安市 710061)

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不均衡以及就診患者流向不合理是目前制約我國醫(yī)改進程的關鍵因素之一，構建分級診療模式是攻克這一難題的根本途徑[1]。構建分級診療新格局是深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要目標之一，雙向轉診制度的建立是構建分級診療模式的關鍵途徑，在方便患者看病就醫(yī)的同時，為社會和個人節(jié)約了醫(yī)療成本，被視為緩解居民“看病難、看病貴”問題的有效手段之一[2]。雙向轉診制度是分級診療模式的基礎，分級診療模式也是雙向轉診制度的基本前提，科學合理的分級診療制度體系是優(yōu)化醫(yī)療資源配置與利用的關鍵。

雙向轉診是根據患者的實際病情而進行的大型綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間實施的轉診過程。在社區(qū)首診的基礎上，將超出基層醫(yī)療機構診治范圍的患者轉到大型綜合性醫(yī)院就診；病情穩(wěn)定時再根據患者實際情況轉診到基層醫(yī)療機構進行后續(xù)治療[3]。構建大型綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的雙向轉診運行機制，對于促進上下級醫(yī)療機構之間醫(yī)療資源和信息共享，形成合理有序的醫(yī)療秩序，具有重要意義。本文基于城市醫(yī)聯(lián)體的構架，對醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的雙向轉診運行機制進行探索，借鑒國內外的先進經驗，并結合調研資料發(fā)掘雙向轉診實施中存在的現(xiàn)實問題，運用系統(tǒng)分析的方法構建雙向轉診組織體系及制度、轉診流程、完善雙向轉診協(xié)調機制及監(jiān)督機制，并對階段性成效進行評價，提出相關政策建議。

1 方法

1.1 現(xiàn)場調查法

為了解醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診的運行情況及存在問題，本文采用問卷調查法分別于2015年4月(醫(yī)聯(lián)體成立之初)和2017年4月對社區(qū)居民、醫(yī)聯(lián)體內二級以上醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員和患者進行了有關雙向轉診制度認知、雙向轉診執(zhí)行情況的調研，通過隨機抽樣和典型調查方式，確定調查樣本。

1.2 系統(tǒng)分析法

利用系統(tǒng)分析法從影響醫(yī)聯(lián)體雙向轉診工作的外部因素及內部因素著手，構建由組織體系及制度、院內及院際間雙向轉診協(xié)調機制、優(yōu)化轉診流程、相關保障措施等多方面組成的城市醫(yī)聯(lián)體雙向轉診運行機制。

2 結果

按照陜西省政府的統(tǒng)一部署，由1家三級醫(yī)院、4家二級醫(yī)院與14家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的陜西省首家城市醫(yī)療聯(lián)合體——西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體成立，實現(xiàn)雁塔區(qū)醫(yī)療機構的功能整合。根據現(xiàn)場調查結果對城市醫(yī)聯(lián)體轉診機制運行效果進行分析。

2.1 雙向轉診數據對比分析

2016年醫(yī)院接收到的醫(yī)聯(lián)體上轉患者405人次，較2015年的115人次增長252.17%，2016年醫(yī)院下轉到醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機構的患者141人次，較2015年的36人次增長291.67%。醫(yī)聯(lián)體轉診機制建立以后，上轉患者和下轉患者均有顯著的增長。據醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院統(tǒng)計室數據顯示，2015年4月20日至2016年12月31日，雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體住院患者人數共6 372人，通過轉診途徑上轉患者僅有405人。說明相當一部分雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體的患者沒有通過雙向轉診途徑就診，而是選擇直接到三級醫(yī)院就診，整體轉診率還有待提高。

2.2 醫(yī)聯(lián)體問卷調查結果分析

2015年4月醫(yī)聯(lián)體調研樣本量為：社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者202人，醫(yī)務工作人員201人，二級以上醫(yī)院醫(yī)務工作人員161人。2017年4月醫(yī)聯(lián)體調研樣本量為：社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員106人，患者208人，二級以上醫(yī)院醫(yī)務人員243人，患者569人。

2.2.1 患者層面。2017年對醫(yī)聯(lián)體患者調研發(fā)現(xiàn)，二、三級醫(yī)院患者中僅有37.3%的知道雙向轉診，61.7%的患者表示生病就診首選大醫(yī)院，僅有20.9%的患者首次就診會選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心，22.8%的患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療水平缺乏信任。44%的患者表示在疾病治療穩(wěn)定后，愿意下轉到基層。基層患者對雙向轉診知曉的占52.5%，32.8%的患者表示會先到社區(qū)就診，僅有27.5%的基層患者體驗過轉診服務，在體驗過轉診服務的患者中，64.2%的患者表示轉診流程比較方便。同時，基層醫(yī)療機構患者對基層首診的認同度2017年調查結果(46.2%)較2015年(40.5%)有所提高。

2.2.2 醫(yī)院層面。通過2017年、2015年醫(yī)聯(lián)體二級以上醫(yī)院醫(yī)務人員的調研對比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體運行兩年多，二級以上醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉診認知度有所提高，但是認知情況并沒有實現(xiàn)全覆蓋；二級以上醫(yī)院醫(yī)務人員對本院轉診工作執(zhí)行情況的認可度有所提高，醫(yī)務人員認為雙向轉診制度落實不理想的最重要原因仍然是病人不信任基層醫(yī)療機構技術水平(見表1)。

通過2017年、2015年醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的調研對比發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員對雙向轉診的了解程度、對雙向轉診執(zhí)行效果的滿意度均有所提高，但基層醫(yī)務人員認為雙向轉診制度落實不理想的最主要原因仍是病人不信任基層醫(yī)療機構技術水平(見表2)。

二是提高認識，不斷增強做好老年工作的責任感和使命感。老年工作看似平常，似乎只和老同志有關，實際上它通過一個個老同志，聯(lián)系和影響的可能是好幾個家庭的問題，所以老年工作是一項牽一發(fā)而動全身的工作。老年穩(wěn)社會才能穩(wěn)，老年工作者的責任和擔子都很重。老年工作做好了，就會給和諧社會的建設帶來更多的協(xié)奏曲，使社會經濟發(fā)展涂上更多的潤滑油，所以老年工作者要真正的關心、愛護老同志，以愛心、責任心去做好每一項具體的工作，真正將好的政策落到實處，切實解決老同志的生活、政治等方面的問題。

2.2.3 醫(yī)療管理與服務層面。通過2017年對各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員的調研發(fā)現(xiàn)，每一級別醫(yī)療機構的醫(yī)務人員都對雙向轉診流程有一定程度的了解，但不同等級醫(yī)療機構間存在著顯著差異。基層醫(yī)療機構了解雙向轉診流程的醫(yī)務人員比例為96.20%，二級醫(yī)院為87.50%，三級醫(yī)院僅為63.25%。說明三級醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉診流程的知曉率還有待進一步提高。另外，在醫(yī)療管理與服務方面，二級以上醫(yī)院應建立有利于轉診患者就診的服務體系，借助信息化手段實現(xiàn)預約轉診、患者入院一站式服務、出院隨訪等，真正將轉診工作落到實處。

表1 二、三級醫(yī)院醫(yī)務人員對雙向轉診實施情況的認知對比(%)

表2 基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員對雙向轉診實施情況的認知對比(%)

3 討論

3.1 導致雙向轉診不順暢的根本原因

根據國家及省級分級診療政策性文件，通過檢索文獻總結我國在推進雙向轉診工作中的經驗，并對西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體開展實地調研，運用魚骨圖從患者層面、醫(yī)院層面、制度層面、組織體系層面四個方面，對導致雙向轉診不順暢的原因進行根因分析(見圖1)。

3.2 城市醫(yī)聯(lián)體雙向轉診運行機制構建

基于雙向轉診不順暢的根因分析，針對雙向轉診的阻礙因素，醫(yī)聯(lián)體從組織體系、制度保障、雙向轉診途徑、院內協(xié)調網絡以及院際間協(xié)調網絡五個方面構建城市醫(yī)聯(lián)體雙向轉診運行機制(見圖2)。

圖1 雙向轉診根因分析魚骨圖

圖2 西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體雙向轉診運行機制總體架構

3.2.1 組織體系及對接機制。陜西省分級診療試點辦公室設在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，牽頭醫(yī)院院內成立分級診療辦公室、全科醫(yī)學辦公室及由院領導牽頭的分級診療工作領導小組，為推進分級診療工作提供組織保障。為了實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)籌管理，專門建立了由各成員單位負責人組成的醫(yī)聯(lián)體理事會。為了推進醫(yī)聯(lián)體的規(guī)范運行，醫(yī)聯(lián)體制定了章程、協(xié)議、規(guī)范等一系列的制度體系及運行機制。

為了確保雙向轉診通道暢通，醫(yī)聯(lián)體二、三級醫(yī)院建立全科醫(yī)生門診，在各成員單位建立雙向轉診聯(lián)絡員。在上級醫(yī)院設置醫(yī)聯(lián)體患者優(yōu)先辦理窗口，為轉診患者預留號源、預留床位。為了實現(xiàn)全科與專科的無縫對接，確保上轉患者優(yōu)先就診，設立科室層面雙向轉診協(xié)調員，由雙向轉診協(xié)調員負責上轉患者床位預約以及下轉患者信息的推送。

3.2.2 轉診流程。西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體為了暢通轉診渠道，滿足不同情況轉診的需求，探索建立了信息平臺轉診、醫(yī)院行政部門轉診、專病綠色通道轉診、社區(qū)下沉專家協(xié)調轉診、全科醫(yī)生門診轉診五大轉診途徑。醫(yī)聯(lián)體制定分級診療雙向轉診暫行規(guī)定，明確轉診流程。

(1) 普通患者轉診實行優(yōu)先預約制。下級醫(yī)院需要上轉的患者，由科室醫(yī)生在雙向轉診信息系統(tǒng)中向上級醫(yī)院提出轉診申請，后由上級醫(yī)院分級診療辦公室審核。審核通過后，由下級醫(yī)院安排患者上轉。上級醫(yī)院需要下轉的患者，由上級醫(yī)院分級診療辦公室根據患者的出院信息，在雙向轉診信息平臺選擇并聯(lián)系下轉醫(yī)療機構，發(fā)送出院記錄。下級醫(yī)院收到患者下轉通知后進行審核，審核通過后完成患者下轉，根據上級醫(yī)院開具的患者出院小結，結合患者病情開展延續(xù)性醫(yī)療服務。

(2)急診患者轉診實行綠色通道轉診。醫(yī)院積極搭建腦卒中中心與胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系，發(fā)揮院內及院際間協(xié)作優(yōu)勢，確保腦卒中及胸痛急癥患者通過綠色通道得到及時、有效的救治。

3.2.3 保障措施。制定規(guī)范、科學、可操作的轉診標準。為了在醫(yī)聯(lián)體內規(guī)范不同級別醫(yī)院的診療范圍，為醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診提供明確的轉診標準，牽頭醫(yī)院綜合考慮各級醫(yī)療機構服務能力差異，制定了包括23個專科310種常見疾病在內的雙向轉診指南。

(1)建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。通過對醫(yī)聯(lián)體需求的充分調研，研發(fā)建成可滿足分級診療需要的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，已在醫(yī)聯(lián)體內全面上線運行，包括分級診療平臺和慢病管理平臺。分級診療平臺能夠實現(xiàn)患者信息化轉診，患者到上級醫(yī)院就診時，醫(yī)生能夠通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺瀏覽病人健康檔案，調閱到該病人在社區(qū)就診時的電子病歷、處方和治療信息等。同時，慢病管理平臺能夠實現(xiàn)慢性病患者的分層管理，中高危患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心無法診療的情況下，可以通過信息平臺向上級醫(yī)院及時轉診。

(2)幫扶社區(qū)，提升基層服務能力。為加強基層服務能力建設，引導患者在基層就醫(yī)，醫(yī)聯(lián)體三級、二級醫(yī)院成立全科醫(yī)師隊伍下沉社區(qū)，負責在社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診及業(yè)務指導。同時，在社區(qū)率先建立“知名專家社區(qū)工作室”。同時，每月安排專家到社區(qū)開展1～2次不同主題的健康宣教，為社區(qū)居民樹立健康的生活理念，引導居民科學、合理就醫(yī)。此外，定期選派專家深入醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院進行查房、會診及業(yè)務指導，加強三級醫(yī)院科室與二級醫(yī)院科室之間的合作與交流，促進雙向轉診工作的開展。

(3)加強培訓、監(jiān)督考核。醫(yī)院啟動院科兩級培訓，確保轉診的時效性和執(zhí)行效果。培訓內容包括：一是為升級籌建的全科醫(yī)生門診師資進行系統(tǒng)培訓，全科門診能夠有效銜接基層醫(yī)療機構，完善基礎檢查、檢驗項目，幫助患者預約專家門診，快速高效地實現(xiàn)疾病精準化治療；二是雙向轉診流程培訓，使全員知曉轉診流程，臨床科室及相關職能部門熟悉轉診流程，并嚴格遵照執(zhí)行；三是雙向轉診標準培訓，對醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)療機構進行轉診標準培訓，明確各級醫(yī)療機構的功能定位。行政職能部門對各科室轉診情況定期通報，制定獎懲措施，加強監(jiān)督考核。

4 暢通雙向轉診的政策建議

西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體雙向轉診運行的組織構架、制度流程已經建立完備，雙向轉診運行成效初顯，但是仍存在患者知曉率低、轉診意愿不強等問題，解決這些問題的關鍵更多是要從政策層面予以解決。基于上述雙向轉診工作階段性評價以及調研分析的結果，提出以下建議。

4.1 提升基層業(yè)務服務能力是關鍵

加強基層醫(yī)療機構的人才培養(yǎng)，出臺吸引優(yōu)秀醫(yī)學人才服務社區(qū)的激勵政策。在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面增加投入，從政策層面對全科醫(yī)生進行經濟補貼，全社會加強宣傳，使全科醫(yī)生在社會上得到廣泛的認可和尊重。同時，要不斷提升基層醫(yī)療機構的硬件水平，改善患者就醫(yī)環(huán)境，提升患者就醫(yī)體驗。

4.2 各個層面引導患者有序就醫(yī)

由于部分患者對基層醫(yī)療機構缺乏信任，更愿意到大醫(yī)院就診，短期內患者的就醫(yī)傾向難以轉變，使得基層醫(yī)療機構“門可羅雀”[4]。同時，由于大型醫(yī)院擁有更優(yōu)質的醫(yī)療資源，患者也更傾向于在大型醫(yī)院接受進一步的觀察診療，下轉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的意愿不強[5]。從政策層面、社會輿論層面等進一步加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳，促使居民和患者熟悉基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的職能，引導居民科學合理就醫(yī)，逐步實現(xiàn)基層首診[6]。

4.3 做好頂層設計，健全配套政策及區(qū)域信息化建設

政府應發(fā)揮宏觀調控作用，采取有效措施積極促進基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務功能的有效發(fā)揮，保證基層醫(yī)療機構能夠滿足居民的醫(yī)療需求。同時，應發(fā)揮醫(yī)保報銷的經濟杠桿作用，提高基層醫(yī)療機構的報銷比例，按照病種細化不同級別醫(yī)院差異化的報銷比例，優(yōu)化診療模式，引導患者合理有序就診。此外，應根據上級醫(yī)院慢性病患者常用藥目錄，在基層醫(yī)療機構配備相應藥物，滿足慢性病患者需求，為順暢轉診提供條件[7]。

政府對基層醫(yī)療機構加大信息化建設，與大型綜合性醫(yī)院對接，有效實現(xiàn)信息化轉診、遠程會診及患者數據信息共享等工作。借助區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，由上級醫(yī)生對基層醫(yī)務人員進行實時指導，特別是對慢性病患者的宣傳引導，為患者下轉提供強大的醫(yī)療保障。

[1] 顧亞明.日本分級診療制度及其對我國的啟示[J].衛(wèi)生經濟研究,2015(3):8-12.

[2] 李濟宇,周斌,史戈,等.基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉診支撐平臺建設研究[J].中國醫(yī)院,2015(8):48-49.

[3] 季慧敏,田侃,喻小勇.我國當前雙向轉診實施難點及其改進措施[J].中國醫(yī)院,2016,20(2):23-25.

[4] 賈翠娜.雙向轉診存在的問題及應對方案[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2016,13(10):181-183.

[5] 楊立成,鮑琳輝,田義娟,等.醫(yī)聯(lián)體模式下構建雙向轉診機制的探討[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):33-35.

[6] 何露洋,姚嵐,洪陽,等.全科醫(yī)生試點城市改革方案比較[J].醫(yī)學與社會,2014(4):223-225.

[7] 楊敬,馬偉杭,徐飛鴻,等.浙江省分級診療現(xiàn)狀及問題分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(12):922-924.