曲靖市第一人民醫院組建醫聯體的實踐與思考

狄亞霞，高吉貴，彭春

(曲靖市第一人民醫院行政事務部，云南省曲靖市 655000)

組建醫療聯合體，實現區域醫療衛生服務整體效能最大化，使有限的衛生投入發揮最大的效益，對緩解群眾看病就醫問題具有重要的意義[1]。2014年，在曲靖市人民政府與師宗縣人民政府的主導下，曲靖市第一人民醫院(以下簡稱曲市一院)在云南省內率先與師宗縣人民醫院(以下簡稱縣醫院)組建醫聯體，到目前已經運營3年。2017年6月，調研組深入師宗縣，從政府、衛生主管部門、患者、職工等利益相關者多角度、全方位對組建醫聯體后縣醫院的整體運行情況、面臨的困難和問題，進行了全面、詳細調研，為醫聯體的下一步發展提供建議和意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采取定性調查、定量調查相結合的方法。定性調查主要對縣醫院中層干部、醫生、護士代表20人進行小組訪談；對縣醫院6位院領導班子成員，師宗縣人民政府、縣政協、縣衛計局部門領導進行了小組訪談和個人深入訪談。訪談的主要內容包括組建醫聯體后，縣醫院發展運營情況、面臨的困難和問題、下一步發展的建議和意見。

定量調查是隨機抽取縣醫院門診和住院患者各100份；對縣醫院47個科室共計490名職工，按科室分層抽取265人進行問卷調查。調查內容主要包括組建醫聯體對師宗縣人民醫院發展、個人發展和患者的好處，以及患者在組建醫聯體前后的就醫感受等。發放問卷465份，收回有效問卷465份，有效率100%。

1.2 研究方法

調查數據資料運用EpiData 3.0錄入，SPSS20.0進行數據分析。同時收集3年來縣醫院發展的各項業務和經濟數據進行分析。

2 結果

2.1 醫聯體組建模式

曲市一院對縣醫院的管理，堅持“六個不變”(即各醫療機構性質不變、人員性質不變、行政隸屬關系不變、資產權歸屬不變、功能定位和承擔義務不變)、財務獨立核算為聯合的基本原則。縣醫院加掛曲市一院師宗分院牌子，曲市一院負責分院的運營和管理。成立曲市一院醫療聯合體管委會，管委會派院長、業務副院長和部分臨床科室主任對縣醫院進行管理，管委會作為最高決策機構，對分院運營中的“三重一大”事項進行決策。曲市一院三年不收取縣醫院管理費。

2.2 曲市一院對縣醫院的幫扶情況

曲市一院派駐管理人員2名擔任縣醫院院長和副院長，派駐業務科室骨干2名到縣醫院擔任科室主任，每年下派衛生專業技術人員10名到縣醫院對口支援，到目前共計下派45名專家(含院長、業務副院長)。

縣醫院職工到曲市一院進行輪訓，共接收臨床和護理培訓69 人次，其中42人參加了為期6個月，24人參加了3個月的培訓。縣醫院新開設了新生兒科、體檢中心等7個科室，購置了核磁共振、CT、生化分析儀等大中型醫療設備，開展了 30余項新業務、新技術技術填補了師宗縣技術空白。

2.3 縣醫院三年發展基本情況

2017年縣醫院完成整體搬遷，床位數由213張增加到500張。從2013年到2016年，門診人次由11萬增長到16萬，年均增長12.92%，住院人次由1.3萬增長到2.1萬，年均增長15.38%，手術人次由0.36萬增長到0.64萬，年均增長21.31%；總收入由0.74億增長到1.33億，年均增長21.47%。縣醫院通過了“二甲”評審，創建云南省重點專科2個，2016年在全省縣級醫院綜合排名上升至33位，醫院整體服務能力得到了顯著提升。

2.4 患者對縣醫院的評價

隨機抽取門診和住院患者共計200人，其中男性107人，占53.5%，女性93人，占46.5%；20歲以下占10%，21～30歲占23%，31～40歲占24.5%，41～50歲占23%，51～60歲占10.5%，61歲以上占9%；小學文化程度占35.5%，初高中文化程度占46.5%，大學及以上文化程度占18.0%；漢族占45.0%，苗族占15.0%，壯族占13.5%；就診次數中第1次就診患者占41.5%，第2次占29%，3次及以上占24%。

2.4.1 患者對縣醫院目前醫療技術、服務、環境的評價。調查結果顯示，患者對縣醫院的醫療水平滿意及以上占73.0%，服務效率和質量滿意及以上占79.5%，住院環境滿意及以上占93.0%，47.5%的患者認為看病費用一般。選擇不滿意和非常不滿意的占比非常低(見表1)。

2.4.2 患者對組建醫聯體以來縣醫院醫療技術、服務、環境的變化情況評價。調查結果顯示，患者認為這三年縣醫院的醫療水平、服務效率和質量以及看病環境明顯提升，分別占調查對象的49.5%、66.0%、82.5%。對于看病費用變化，18.0%的調查對象認為明顯提高，21.0%認為無明顯變化(見表2)。

2.4.3 關于下一步合作問題。關于是否希望曲市一院與縣醫院繼續合作調查中，80.0%的患者希望繼續合作，只有2.0%的患者明確表示不希望，18.0%的患者表示無所謂。67.5%的患者希望曲市一院長期派專家下來坐診，43.5%的患者希望化驗檢查結果能互認，32.5%的患者希望醫保費用報銷更便捷，23.5%的患者希望能方便雙向轉診。

2.5 縣醫院職工對醫聯體的評價

對全院47個科室265名職工進行了問卷調查，女性209人，占78.9%，男性56人，占21.1%；21～30歲的職工占41.9%，31～40歲的職工占27.9%；大學文化程度占83.8%；醫生占30.6%，護士占45.3%；工作年限≤5年占38.9%，工作年限6～10年占15.8%，工作11～20年占24.5%，工作21～30年占15.8%；漢族占90.6%。

表1 患者對縣醫院醫療服務滿意度評價[人(%)]

表2 患者對縣醫院三年醫療服務變化情況評價[人(%)]

2.5.1 組建醫聯體對醫院、個人、患者的影響。關于組建醫聯體是否對縣醫院發展有幫助的回答中，88.3%的職工認為有幫助，5.7%認為沒有幫助。對醫院發展有幫助的體現方面，職工中82.6%的人認為有利于技術水平提升，67.1%的人認為病人增多，62.3%的人認為管理水平提升，59.6%的人認為服務理念改變，54.7%的人認為醫院環境變化和重點專科建設有效，52.1%的人認為病人滿意度提高，39.2%的人認為服務態度改善。

關于組建醫聯體是否對個人發展有幫助的回答中，74.3%的職工認為有幫助，25.7%認為沒有幫助。對個人發展有幫助的體現在：61.1%的人認為有利于提升個人技術水平，44.9%的人認為增加了培訓學習機會，43.0%的人認為提供了更好的發展平臺，40.0%的人認為有利于服務能力提升，34.7%的人認為有利于提高管理能力。

關于組建醫聯體是否對患者有幫助的回答中，92.5%的職工認為有幫助，只有1.5%認為沒有幫助。對患者有幫助主要體現在：60.0%的人認為看病方便，59.2%的人認為疑難危重患者能就地搶救，56.6%的人認為轉診方便，52.8%的人認為找專家看病方便，43.4%的人認為能享受到綠色通道，39.2%的人認為能享受到舒適的住院環境。

2.5.2 職工對組建醫聯體面臨問題的看法。職工認為在組建醫聯體這三年中面臨的主要問題排在前五位的原因分別為：61.1%人認為政策支持不夠，60.4%的人認為醫院負債壓力大，30.6%的人認為只注重形式，24.2%的人認為曲市一院重視不夠，18.1%的人認為是否推進醫聯體工作人為因素占主要。81.1%的職工認可目前曲市一院與縣醫院組建醫聯體的形式，17.7%的人不認可。79.2%的職工愿意曲市一院與縣醫院繼續組建醫聯體，18.9%的人不愿意。組建醫聯體對縣醫院整體運行情況的評價中，8.7%選擇非常滿意，43.4%選擇滿意，37.0%的人選擇一般，不滿意及非常不滿意的占10.9%。

2.6 訪談結果

2.6.1 政策支持不夠，急迫需要深化合作模式。縣醫院領導認為組建醫聯體成功與否，很大程度上取決于政府的支持程度。師宗縣在組建醫聯體的三年內，分管副縣長換了三任，縣衛計局的局長換了四任，頻繁的人事變動，對醫聯體發展產生了很大的影響。所有訪談對象都表示希望醫聯體繼續合作，他們認為師宗縣人民醫院本身的“造血”功能還不夠強大，若此時退出，醫院發展將面臨很大的困難，甚至倒退。

但是，目前組建的醫聯體在合作模式上存在最大的問題是不夠緊密和深入，沒有實現利益共享，難以充分調動曲市一院積極性和增強主人翁意識，對下一步醫聯體發展帶來一定阻力。建議政府改革步伐邁大一點，實現責、權、利共同體。縣醫院面臨較大的資金壓力，急切需要提高員工待遇，更新陳舊的設施設備。

2.6.2 醫聯體內部管理機制不暢通。縣醫院院領導認為，他們在工作中面臨體制和機制帶來的各方面壓力和束縛，如醫保費用結算、曲市一院下派人員的待遇、雙向轉診、人才流動不暢通等。縣醫院連續三年招不進醫生，人力資源非常緊張，非常希望能借助曲市一院平臺進行招聘。

3 討論

3.1 組建醫聯體成效顯著，基本實現醫聯體發展目標

從縣醫院這幾年的發展數據以及各方面的評價來看，醫聯體取得顯著成效，得到了患者和醫院職工的大力支持。70%以上的患者對縣醫院的醫療技術水平和服務能力表示滿意，50%以上的患者認為組建醫聯體后，縣醫院的醫療技術水平和服務能力得到明顯提高。92.5%的職工認為組建醫聯體對患者有幫助，81.1%的職工認可目前曲市一院派駐管理團隊對縣醫院進行運營和管理這種醫聯體模式，79.2%的職工希望曲市一院能繼續和縣醫院組建醫聯體，通過組建醫聯體，為他們提供了更多培訓機會，更好的發展平臺，提升了個人技術水平，對危重患者的救治能力有所提高。醫院的綜合實力明顯增加，師宗縣曾經去外地就醫的現象得到了明顯好轉，絕大部分人民群眾選擇就近就便就醫，社會效益和經濟效益同步提升，基本實現醫聯體發展目標。

3.2 建立有效的利益共享機制，實現互利共贏

曲市一院與縣醫院是否繼續合作以及怎樣合作是目前需要迫切解決的問題。曲市一院與縣醫院組建醫聯體三年，基本實現醫聯體的發展目標，但是卻沒有建立利益共享機制。任何形式的利益共享是防止醫聯體走形式化的有效舉措。只有建立了有效的激勵因素，醫聯體才可能持續推進[2]建立怎樣的利益共享機制，急需得到政府的大力支持，從體制機制上進行突破。醫聯體的改革推進情況與當地政府的改革力度密切相關[3]。首先需要提高主要領導對醫聯體的認知水平。醫聯體改革是“一把手”工程，主要領導對醫聯體的認知水平在很大程度上決定著對醫聯體的支持程度，嚴重影響著醫聯體的發展。其次加大對醫聯體的投入。增加投入是政府履行辦醫主體責任、強化公立醫院公益性的要求[4-5]，也是促進醫聯體發展的基石。醫聯體要實現互利互惠，而不能增加牽頭醫院的負擔，更不能成為政府“甩包袱”的借口。以縣醫院為例，縣醫院搬遷后負債較重，人力成本增加，設備需要更新，醫院面臨很大的資金壓力，若不落實政府投入，利益共享便無從談起。三是要制定有效的利益共享機制，實現互利共贏。基于目前各級各類公立醫院都面臨經濟壓力的現狀，建議借鑒福建省南平市醫聯體建設的做法，由當地政府劃撥專項財政資金設立托管獎金基金，用于下派至各縣(區)醫院專家的補貼和勞務支出以及獎勵醫聯體內作出貢獻的科室和人員[6]。制定監督考核激勵機制，促進醫聯體持續良性發展。

3.3 整合資源，理順相關配套制度為醫聯體建設提供保障

醫聯體建設是一項系統工程，從決策層面、執行層面到操作層面，需要暢通一系列制度建設。在決策層面，國家頂層設計已經明確了醫聯體的發展方向。在執行層面，突破區域內行政隸屬關系的束縛，統籌整合資源，是大勢所趨，只是盤根錯節的問題解決起來異常復雜。王興琳等[7]認為破解“兩個流動”機制是推動醫聯體發展的有效措施，即病人的流動機制和醫生流動機制。在以醫保支付改革為杠桿撬動病人分級診療的同時，建議以完善醫聯體內醫生流動機制為突破口，實現人才自由流動，如人才備案制，醫師多點執業等配套政策落實到位[8]。在操作層面，建議給予政策支持，在保持各醫院行政隸屬關系和財政投入渠道不變的前提下，實行醫聯體管理委員會領導下的院長負責制，醫聯體管理委員會統籌醫聯體內部資源，如醫務人員的薪酬待遇、崗位統一調配，檢驗檢查設備共享、結果互認，醫療質量同質化管理等，組建利益、命運、責任、管理、質量等共同體，使醫聯體內資源發揮最大使用效率。

[1] 史明麗.我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究,2013,6(7):28-31.

[2] 席子明.我國“醫聯體”的現狀及發展路徑[J].醫院領導決策參考，2013(17)：27-33.

[3] 鐘東波.醫聯體改革政府先做解題人[N].健康報，2013-05-27(5).

[4] 羅樂宣，李創，董國營.深圳構建現代公立醫院管理制度的改革實踐[J].中華醫院管理雜志，2015,31(6)：404-407.

[5] 李玲.新醫改的進展評述[J].中國衛生經濟，2012,31(1)：5-9.

[6] 蔣劍，張永平，林堅，等.地市級醫院醫聯體建設的實踐探索[J].中國醫院管理，2017,37(11):72-73.

[7] 王興琳，蔡華，嚴卓然，等.醫聯體：醫療資源整合下的區域組織實踐[J].現代醫院管理，2013,11(4)：8-9.

[8] 陳紅藝，張光鵬.我國醫師多點執業現狀分析及政策建議[J].中國醫院管理，2016,36(6)：9-10.