腹腔鏡輔助胃癌根治術在老年胃癌患者中的應用分析

張 旺，許新才，張曉倩，李 濤

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊，830054)

世界范圍內胃癌發病率居所有惡性腫瘤的第5位，腫瘤相關病死率排第3位[1]。我國隨著人口的老齡化，老年胃癌患者的比例逐漸上升，多數學者認為，年齡不是影響術后并發癥發生率及死亡率的危險因素，因此對于老年胃癌患者而言，手術是最有效的治療手段[2-3]。目前，開腹胃癌根治術在老年患者中取得了確切療效，臨床應用日漸廣泛。隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡輔助胃癌根治術由于術中出血少、手術創傷小、術后并發癥少、康復快等優點而成為老年胃癌患者更好的選擇[4]。本研究將腹腔鏡輔助胃癌根治術與傳統開腹手術進行比較，以期為老年胃癌患者的手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年6月新疆醫科大學第一附屬醫院胃腸外科收治的行胃癌D2根治術的老年胃癌患者，納入標準:(1)一般情況評估可耐受手術；(2)術前經胃鏡病理學檢查確診為胃癌；(3)年齡>65歲；(4)術前CT檢查無遠處轉移及周圍組織器官廣泛浸潤。排除標準:(1)腹腔鏡手術中轉開腹；(2)術前接受新輔助化療；(3)術中需行聯合臟器切除術。共納入104例胃癌患者，根據患者意愿分別行腹腔鏡輔助胃癌根治術(腔鏡組)與傳統開腹胃癌手術(開腹組)。開腹組48例患者中男33例，女15例；平均(72.45±2.99)歲；腔鏡組56例患者中男40例，女16例；平均(71.25±3.37)歲。兩組患者年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 腔鏡組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。術者立于患者左側，常規采用5孔法施術。臍下建立觀察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，左側腋前線肋緣下2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，左鎖骨中線臍水平穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，分別于右腋前線肋緣下2 cm處及右鎖骨中線臍水平穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。常規探查腹盆腔、病灶，行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術，淋巴結清掃方式(圖1～圖5)參照日本胃癌治療指南第2版淋巴結清掃范圍，清掃方式結合患者腫瘤大小、浸潤深度及有無可疑淋巴結等實際情況確定。輔助切口位于上腹正中，長約5 cm，通過輔助切口取出標本并行消化道重建。胃切除方式，根據腫瘤部位，切除范圍不同。腫瘤位于胃上1/3者，行全胃切除；腫瘤位于胃中1/3者，在確保切緣陰性的前提下行遠端胃切除或全胃切除；腫瘤位于胃下1/3者，行遠端胃切除。遠端胃切除根據實際情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合術，全胃切除行食管空腸Roux-en-Y吻合術。術畢常規放置肝下及脾窩引流管。開腹組：術前準備及麻醉方式同腔鏡組。取上腹部正中左側繞臍中切口，逐層入腹，保護切口，探查腹腔，行D2淋巴結清掃，清掃范圍及重建消化道方式同腹腔鏡組。

圖1 清掃第1、3組淋巴結圖2 清掃4d、No.6、No.14v組淋巴結

圖3 清掃4sa、No.4sb組淋巴結圖4 清掃12a、No.5組淋巴結

圖5 清掃7、8、8a、9及11p組淋巴結

1.3 觀察指標 (1)術前情況：年齡、性別及術前合并癥；(2)手術指標：手術時間、術中出血量、切口長度及淋巴結清掃數量；(3)術后恢復情況:包括留置胃管時間(術后經肛門通氣或胃管引流量少于100 ml/d時可拔除)、首次肛門排氣時間、拔除引流管時間(引流清亮液體，引流量少于100 ml/d，經超聲檢查腹腔無積液)、術后住院時間(拔除胃管、引流管后經口進食半流質飲食后無特殊不適反應)等；(4)術后并發癥發生率。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、術前合并癥及腫瘤部位差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩組手術指標的比較 腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；雖然腹腔鏡手術操作相對困難，但手術時間兩組差異無統計學意義(P>0.05)，兩組清掃淋巴結數量差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后恢復指標及并發癥的比較 腔鏡組術后留置胃管時間、首次肛門排氣時間、拔除引流管時間及術后住院時間均早于開腹組(P<0.05)，見表2；術后總并發癥發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)合并癥[n(%)]腫瘤部位(n)賁門胃底胃體胃竇開腹組331572.45±2.9930(62.5)36126腔鏡組401671.25±3.3736(64.3)301010t/χ2值37.260.12546.3842.41P值0.6570.1460.2950.392

組別手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm)淋巴結清掃數量(n)首次排氣時間(d)留置胃管時間(d)拔引流管時間(d)術后住院時間(d)開腹組240±43.2425.8±107.117.0±3.321.9±9.044.67±1.536.09±1.647.67±1.2311.79±2.89腔鏡組237±42.2140.8±69.06.0±2.121.8±6.273.21±0.834.54±1.385.57±1.3310.08±2.23t值0.73911.2912.5381.7494.2243.7290.1480.865P值0.4390.0010.0020.883<0.001<0.0010.0210.041

表3 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

組別肺部感染胸腔積液吻合口瘺腹腔感染總計腔鏡組3(5.36)2(3.57)2(3.57)3(5.36)10(17.86)開腹組3(6.25)2(4.17)2(4.17)2(4.17)9(18.75)χ2值0.1110.6840.6841.6810.028P值0.7390.4081.0430.5520.868

3 討 論

在我國，胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，而隨著我國人口老齡化的逐年加重，老年胃癌患者逐年增加。老年胃癌患者作為一個特殊群體，多合并其他基礎疾病，身體儲備能力下降，手術耐受能力降低，免疫力低下，氣腹對其心肺功能的影響及腔鏡下操作能否增加術后并發癥發生率已成為目前關注的焦點[5-6]。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，學習曲線的縮短，腹腔鏡胃癌根治術憑借康復快、創傷小、對患者免疫功能影響小等優勢，其術中、術后并發癥已與開腹手術無顯著差異，甚至優于傳統開腹手術[7-9]。腹腔鏡技術在胃癌中的應用已得到更多學者的認可。在治療原則上，腹腔鏡輔助胃癌手術同樣遵循腫瘤根治原則，包括強調腫瘤操作的非接觸原則、腫瘤與周圍組織的整塊切除、徹底的淋巴結清掃及足夠的切緣。因此，腹腔鏡輔助胃癌根治術在技術上的可行性、安全性已逐步得到證實[10]。研究證明，老年患者行腹腔鏡胃癌根治術與非老年患者的術后恢復情況差異無統計學意義[11]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組術后肛門首次排氣時間、胃管留置時間、住院時間等顯著優于開腹組(P<0.05)，表明在老年胃癌患者中，腹腔鏡手術相對于傳統開腹手術具有微創優勢；其原因在于腹腔鏡手術創傷小，出血較少，術后疼痛輕；術后疼痛感減輕及早期拔除胃管，利于患者早期下床活動，促進了胃腸道功能的早期恢復。而在淋巴結清掃方面，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，表明在腫瘤根治方面腹腔鏡手術與傳統開腹手術療效相近。有學者報道腔鏡組術后并發癥(外科并發癥及非外科并發癥)優于開腹組，而本研究結果顯示兩組差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量少有關，尚待進一步增加樣本量。

腹腔鏡手術相關并發癥有兩方面，一是氣腹相關并發癥，如皮下氣腫、高碳酸血癥、人工氣腹影響患者心肺功能導致的相關并發癥；二是手術本身的并發癥，如腹腔內出血、腹腔感染、切口感染、腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺等。研究報道[12]，腹腔鏡手術后并發癥發生率與術者熟練程度有關，尤其腹腔鏡下全胃切除手術操作尤為困難[13]。Kim等[14]的研究顯示，腹腔鏡胃癌手術后并發癥發生率與術前合并癥、術者操作熟練程度相關。同時，研究顯示[15]，手術創傷程度與患者術后免疫抑制存在相關關系。手術創傷減小，術后患者免疫功能會受到更小的抑制，從而進一步降低術后并發癥發生率。老年患者由于身體條件較差，手術耐受性下降，能否耐受氣腹對心肺功能造成的影響存有較大爭議。

腹腔鏡胃癌根治術具有術中出血少、手術創傷小、術后康復快等優點[16]，被越來越多的外科醫生所接受；同時，腹腔鏡手術又有其不可避免的缺點，如操作空間較傳統開腹手術狹小，如術中出現出血等意外情況時鏡下難以處理，因此腹腔鏡手術對整個手術團隊提出了更高的要求。眾所周知，淋巴結清掃是腹腔鏡胃癌根治術的重點與關鍵，也是外科醫生需要首先考慮的，不能片面追求手術時間、手術安全性而達不到標準的淋巴清掃數量、范圍，因此安全、全面地進行胃周淋巴結清掃對于腹腔鏡輔助胃癌手術更為重要。腹腔鏡手術行淋巴結清掃優點較為突出，腹腔鏡可提供較傳統開腹手術更加清晰、穩定的視野，同時，其放大作用使周圍組織關系更加清晰明確，尤其開腹手術難以暴露的部位，如第1、2、10組淋巴結。

然而，腹腔鏡手術又有其固有的局限性。首先，腹腔鏡手術不能像開腹手術一樣給術者一種對手術的整體認識，只能顯露局部手術視野，這就要求術者具有較高的空間意識，不能盲目清掃淋巴結及離斷組織血管，從而引起不必要的并發癥；此外，傳統開腹手術主要是觸覺手術，術者可無需完全暴露而僅憑手感完成難以暴露部位的淋巴清掃。腔鏡手術為完全視覺手術，如何快速轉換視野需要術者慢慢練習。研究認為[17]，腹膜下存在兩層筋膜組織，即深筋膜層、淺筋膜層，沿兩層筋膜之間解剖，不僅可達到淋巴清掃的目的，同時還大大降低了術中出血的風險。

此外，與胃相鄰的器官、血管較多，解剖關系更為復雜，給腹腔鏡下行胃周淋巴結清掃帶來的困難更多。腹腔鏡手術后并發癥與術者的臨床經驗、手術技巧密切相關。根據我們的經驗，為順利完成腹腔鏡下胃周淋巴結清掃應充分了解胃的解剖關系，首先術者應具備豐富的手術經驗、隨機應變的能力、強大的內心承受能力，不能因術中出血及其他并發癥而影響手術進展。同時應具備豐富的開腹胃癌手術經驗，這樣才能更好的理解腔鏡手術。對于任何手術而言，解剖都是最重要的，腔鏡手術尤其如此。鏡下組織成像更為清晰，小的出血點將被放大，因此，必須按組織層次走行。腔鏡手術有其自身的特點，首先，對組織間隙的要求更高，如錯進了其他間隙，會造成不必要的出血。此外，腹腔鏡胃癌根治術有獨特的學習曲線，術中會遇到較多困難，中轉開腹是不可避免的。Lee等[18]的研究顯示，術中因出血導致中轉開腹對初學者而言較為常見，主要因脾血管、胃右動脈、與脾門連接的胃短血管損傷。腹腔鏡輔助全胃切除術中因血管損傷出血而導致中轉開腹更為常見。我們還發現術者前3年中轉開腹率明顯較后期高。Kim等[19]的研究顯示，經過學習曲線后，手術時間及術后并發癥發生率均顯著下降。Kunisaki等[20]報道，50～60例手術才可能完成學習曲線。為幫助初學者快速掌握淋巴清掃技巧、渡過學習曲線，我們將胃周圍淋巴結分為5個區域，第一區域包括NO.4sa、sb、NO.10及N0.11d：第二區域包括NO.4d、NO.6、NO.12b及NO.13；第三區域包括NO.3、NO.5、NO.7、NO.8a、NO.8b、NO.9、NO.11p、NO.12a與12p；第四區域包括NO.1、NO.2；第五區包括NO.3、NO.10。清掃時按一、二、三、四、五區域逐步進行，可達到徹底的淋巴清掃，大大減少了術中及術后并發癥的發生。當然，手術是一個隨機應變的過程，并非同質化的整體，在充分的淋巴結清掃的前提下，也應根據術者習慣及術中所見施術，不應一味追求同質化，而忽視了患者自身的身體狀況，從而增加手術難度及手術風險。

腔鏡手術亦存在自身不可避免的缺點，如術中氣腹影響患者心肺功能、手術時間較長等問題，尤其老年患者，多合并心肺基礎疾病，心肺功能儲備下降[21]。針對這些問題的解決方案為：術中氣腹壓力維持在10～12 mmHg，術中患者一旦出現二氧化碳分壓增高等氣腹相關并發癥，則將壓力降至8～10 mmHg，以減少氣腹對患者心肺的影響，增加手術耐受性。本研究中未發生氣腹相關并發癥。但本研究缺乏術后隨訪，對兩組患者術后恢復情況調查存在缺陷。

總之，目前腹腔鏡輔助胃癌根治術已在老年胃癌患者中得到廣泛應用。其在與傳統開腹手術具有相同腫瘤根治效果的同時，在減少術中出血、促進術后恢復等方面具有明顯優勢。但由于本研究樣本量較小，且缺乏術后隨訪，其結論及中、遠期療效尚待多中心、大樣本、前瞻隨機性研究進一步證實。

參考文獻：

[1] Siegel R,Ma J,Zou Z,et al.Cancer statistics,2014[S].CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29.

[2] Jung KW,Park S,Kong HJ,et al.Cancer statistics in Korea:incidence,mortality,survival,and prevalence in 2008[J].Cancer Res Treat,2011,43(1):1-11.

[3] 王友清,毛魁,楊曉平,等.肝癌肝切除術后感染并發癥相關危險因素分析[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(3):204-206.

[4] Kim MC,Kim KH,Kim HH,et al.Comparison of laparoscopy-assisted by conventional open distal gastrectomy and extraperigastric lymph node dissection in early gastric cancer[J].J Surg Oncol,2005,91(1):90-94.

[5] Gao P,Jiao SC,Bai L,et al.Detection of circulating tumour cells in gastric and hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].J Int Med Res,2013,41(4):923-933.

[6] Kanaya S,Haruta S,Kawamura Y,et al.Video:laparoscopy distinctive technique for suprapancreatic lymph node dissection:medial approach for laparoscopic gastric cancer surgery[J].Surg Endosc,2011,25(12):3928-3929.

[7] 劉偉,安杰,侯會池,等.腹腔鏡胃癌根治術治療老年胃癌患者的療效及體會[J].中國現代普通外科進展,2013,16(9):738-740.

[8] 孫明生,陳俊,邱榮飛,等.腹腔鏡胃癌根治術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(3):210-212.

[9] 李平,黃昌明,鄭朝輝,等.進展期胃癌行腹腔鏡與開腹根治術圍手術期并發癥對照研究[J].中國實用外科雜志,2013,33(8):687-690.

[10] 羅武凌.開腹與腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術對進展期胃癌的近期療效分析[J].重慶醫學,2013,42(19):2222-2224.

[11] Hwang SH,Park DJ,Jee YS,et al.Risk factors for operative complications in elderly patients during laparoscopy-assisted gastrectomy[J].J Am Coll Surg,2009,208(2):186-192.

[12] Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2007,21(1):21-27.

[13] Okabe H,Tsunoda S,Tanaka E,et al.Is laparoscopic total gastrectomy a safe operation?A review of various anastomotic techniques and their outcomes[J].Surg Today,2015,45(5):549-558.

[14] Kim W,Song KY,Lee HJ,et al.The impact of comorbidity on surgical outcomes in laparoscopy-assisted distal gastrectomy:a retrospective analysis of multicenter results[J].Ann Surg,2008,248(5):793-799.

[15] 許威,劉宏斌,韓曉鵬,等.腹腔鏡胃癌根治術對高齡患者免疫功能及近期療效的影響[J].中國現代普通外科進展,2013,16(9):744-746.

[16] Gordon AC,Kojima K,Inokuchi M,et al.Long-term comparison of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy in advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2013,27(2):462-470.

[17] 唐波,余佩武.腹腔鏡胃癌D2手術淋巴結清掃原則與技巧[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(2):114-115.

[18] Lee SW,Nomura E,Bouras G,et al.Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:a single-center experience of 601 consecutive resections[J].J Am Coll Surg,2010,211(1):33-40.

[19] Kim HG,Park JH,Jeong SH,et al.Totally laparoscopic distal gastrectomy after learning curve completion:comparison with laparoscopy-assisted distal gastrectomy[J].J Gastric Cancer,2013,13(1):26-33.

[20] Kunisaki C,Makino H,Yamamoto N,et al.Learning curve for laparoscopy-assisted distal gastrectomy with regional lymph node dissection for early gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(3):236-241.

[21] Sakuramoto S,Kikuchi S,Kuroyama S,et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:experience with 111 consecutive patients[J].Surg Endosc,2006,20(1):55-60.