經陰道三維超聲診斷子宮切口妊娠的臨床價值研究

張俊義

子宮切口妊娠（CSP）又稱為子宮瘢痕妊娠，指妊娠組織種植于剖宮產術后子宮切口或瘢痕處，是異位妊娠中少見的類型；由于剖宮產數量的增加，CSP也逐漸增多[1]。目前該病臨床上難以早期確診，首診誤診率近80%；隨著病程進展，可能發生子宮破裂和大出血等嚴重并發癥[2-3]。因此，如何及早準確診斷CSP是目前CSP研究的熱點和難點之一。本研究對浙江省余姚市第二人民醫院 60例CSP患者分別進行經腹三維彩超、經陰道三維彩超檢查，并進行對比研究以及應用經陰道三維超聲對子宮切口妊娠進行分型，以探討經陰道三維超聲診斷CSP的價值?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年3月至2017年3月住院治療的60例經病理學確診的CSP患者為研究對象，其中經陰道三維彩超檢查和經腹部三維彩超檢查的患者各30例，分別記為經陰道三維彩超組和經腹部三維彩超組。經陰道三維彩超組年齡 24～ 39歲，平均(31.57±3.78)歲；孕周 4.5 ～ 7.5 周，平均（7.21±1.86）周；距上次剖宮產的時間為7個月至5年，平均（3.9±1.6）年。經腹部三維彩超組年齡 23～ 36歲，平均（30.97±3.65）歲；孕周4.4～7.6周，平均（7.24±1.91）周；距上次剖宮產8個月至4.5年，平均（3.8±2.5）年。兩組患者均有剖宮產史且再次妊娠，血人絨毛膜促性腺激素（ -HCG）陽性或尿 -HCG陽性。兩組一般資料差異均無統計學意義（均＞ 0.05）。

1.2 儀器與方法 采用美國GE 730 Expert超聲儀器行經陰道三維彩超（探頭頻率為5.0～7.5 MHz）和經腹部三維彩超（探頭頻率為3.0～5.0 MHz）診斷。（1）經陰道三維彩超檢查：患者采取截石位，探頭置于陰道后穹窿處，多角度、多方位進行探查，仔細檢查孕囊的大小、形態、位置、胎心波動情況和血流分布情況等，重點檢查孕囊與宮頸管、宮腔以及剖宮產手術切口之間的位置關系，并確定孕囊和膀胱之間是否存在肌壁回聲。（2）經腹部三維彩超檢查：在憋尿膀胱充盈前提下采取仰臥位，探頭在下腹部進行檢查，仔細檢查患者的子宮大小、形態、子宮附件、內膜厚度和盆腔內的情況，重點檢查患者的剖宮產手術切口處是否存在團塊或者妊娠囊以及切口處瘢痕的大小、形態和超聲回聲等情況[4]。

1.3 臨床B超診斷標準[5]子宮內無孕囊；孕囊或混合型的包塊處于剖宮產切口瘢痕處或生長在子宮前壁；直腸子宮的凹陷區未出現游離液暗區，且附件區域也未檢測到包塊；孕囊和膀胱之間的子宮肌層組織變?。辉趯m腔和宮頸管內未探測到孕囊；孕囊與切口距離較近。血流情況：彩色多普勒血流顯象（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

1.4 觀察指標 比較經陰道彩超與經腹部彩超的準確率、誤診率；比較經陰道彩超與經腹部彩超的診斷分型。

1.5 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果 經陰道三維彩超診斷的準確率顯著高于經腹部三維彩超（2=45.91＜0.05），經陰道三維彩超的誤診率顯著低于經腹部三維彩超（2=50.86P＜ 0.05），見表 1。

2.2 彩超診斷分型結果 經陰道三維彩超組6例（22.2%）表現為孕囊部分植入型；11例（40.74%）表現為混合包塊型；5例（18.52%）表現為孕囊完全植入型；5例（18.52%）表現為宮腔型，分型結果與臨床病理分型一致。經腹部三維彩超組10例（47.62%）表現為孕囊部分植入型；5例（23.81%）表現為混合包塊型；6例（28.57%）表現為宮腔型，分型結果與臨床病理分型不完全一致。

3 討論

CSP是一種高危的異位妊娠類型，隨著剖宮產術的增加、二孩生育政策的實施，CSP發病率明顯并呈逐年上升趨勢；著床后受精卵的不斷生長可能引起子宮穿孔、破裂及出血等嚴重并發癥，這是導致孕期孕婦死亡的重要原因[6]。CSP的發病機制尚不完全清楚，有認為剖宮產破壞子宮肌層并造成遺留通向宮腔的竇道，再次妊娠時孕卵種植于該竇道中而形成；也有學者認為多次宮腔操作如清宮術、肌瘤挖除術、子宮成形術、宮腔鏡檢查、自然分娩時的手剝離胎盤等造成子宮內膜損傷；亦有認為可能與術后炎癥感染等有關[5]。子宮切開妊娠處瘢痕多有小裂隙，若受精卵在此處著床，滋養細胞可直接侵入瘢痕處的子宮肌層，發生子宮切口妊娠。由于瘢痕處缺乏正常的肌層和內膜組織，絨毛組織可直接侵蝕血管，可導致出血等并發癥。目前CSP的輔助檢查主要包括妊娠試驗（血HCG）、彩超檢查、MRI及腔鏡檢查等；其中以彩超檢查最常用，因為彩超檢查完全無創，且價格低廉，診斷效能較好。彩超檢查分為普通彩超檢查、經陰道三維彩超檢查及經腹部三維彩超檢查[7]。

表1 經陰道彩超與經腹部彩超的診斷準確率比較 例（%）

本文回顧性分析本院60例子宮切口妊娠患者的臨床資料，采用經陰道三維彩超和經腹部三維彩超各30例，筆者旨在分析三維彩超圖象特征及臨床資料，探討經陰道三維彩超相對經腹部三維彩超的優勢。結果發現經陰道三維彩超診斷的準確率為90.0%，顯著高于經腹部三維彩超診斷的70.0%；經陰道三維彩超的漏診率（10.0%）、誤診率（0）均低于經腹部三維彩超的漏診率（16.7%）、誤診率（13.3%），且差異均有統計學意義（均＜0.05）；這說明經陰道三維彩超可以提高CSP的診斷確診率，減少漏診率、誤診率。本文結果還顯示，在彩超圖像診斷方面，經陰道三維彩超子宮檢查可以確診切口妊娠，并將其分為孕囊部分植入型、混合包塊型、孕囊完全植入型和宮腔型，經陰道三維彩超檢查的結果與臨床病理分型一致；而經腹部三維彩超的圖像診斷分型與臨床病理分型不完全一致。

[1] 謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版,2005：73-74.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學：臨床版[M].北京：人民衛生出版社,2010：323.

[3] 王鑫丹.剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠臨床分析[J].中國當代醫藥,2013,20(11)：175-176.

[4] 吳瑞紅.經陰道三維彩色多普勒超聲在子宮切口妊娠診斷中的應用[J].河南醫學研究,2017,26(6)：1064-1065.

[5]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scarpregnancy[J].BJOG,2007,114(3)：253-263.

[6] 喬麗,何立紅,盧菁菁,賴勝坤.剖宮產術后切口瘢痕妊娠的陰道三維超聲診斷 [J].中國當代醫藥,2015,22(15)：55-58.

[7] 李楊.子宮切口瘢痕妊娠診治的研究進展[J].吉林醫學,2015,36(11)：2347-2349.