清腎降濁湯治療慢性腎臟病的臨床觀察及對血清甲狀旁腺激素的影響

陳紅星

慢性腎臟病（CKD）是一種常見的臨床綜合征，指各種慢性腎實質疾病緩慢地出現腎功能減退直至衰竭[1]。慢性腎功能衰竭會導致甲狀旁腺激素（PTH）分泌增多，PTH升高會加重腎功能損害及其他系統的功能障礙[2]。因此，如何早期治療CKD伴PTH升高患者，對延緩CKD進展至關重要。臨床上一些慢性腎衰早期的患者通過中藥治療后，血清PTH、肌酐等水平可以維持在一個穩定的階段，甚至下降到正常水平。本研究通過對CKD 3、4期辨證屬肝腎陰虛證患者采用清腎降濁湯聯合常規治療，探討清腎降濁湯的臨床療效及對血清PTH的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省衢州市中醫醫院腎內科收治的CKD患者90例，診斷標準參照美國 NKF-K/DOQI CKD臨床實踐指南的定義和分期定義[3]。將90例患者按照隨機數字表法分為對照組和治療組，各45例。兩組患者CKD符合：（1）15 ml· min－1· 1.73 m－2≤腎小球濾過率（GFR）＜60 ml·min－1·1.73m－2，病程≥3個月，有或無腎臟損傷證據；（2）15ml·min－1· 1.73m－2≤肌酐清除率（Ccr）＜60 ml· min－1·1.73 m－2；（3）伴 PTH 升高，并符合肝腎陰虛證證候診斷標準[4]。對照組中男22例，女23例；年齡 31～62歲；平均（46.8±15.6）歲。治療組中男24例，女21例；年齡32～64歲；平均（47.7士15.9）歲。兩組性別、年齡差異均無統計學意義（均＞ 0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受嚴格的飲食治療，原則為優質低蛋白、低鉀、低磷、低脂飲食。蛋白質每天攝入量根據患者體質量，以0.6 g/kg標準攝入；每天磷的攝入量不能超過10mg/kg；每天能量攝入量根據患者體質量，控制在147 kJ/kg；若合并血糖升高的病例則皮下注射胰島素并控制其血糖在7mmol/L以下；有合并高血壓的病例以西藥（如科素亞）降壓并控制其血壓范圍在 135/85 mmHg（1 mmHg≈0.13 3kPa）以下；并糾正水、電解質、酸堿平衡的失調，糾正鈣、磷代謝紊亂。

1.2.2 治療組 在對照組的基礎上口服清腎降濁湯（生地15g、知母6g、黃柏6 g、山茱萸15 g、山藥15 g、牡丹皮6g、茯苓15 g、車前子15g、牛膝15g、六月雪15g、生大黃6 g、鹿銜草15 g、桑寄生15 g），其中大黃的用量按照其患者大便次數調整，大便以每天l～2次為佳；每天1劑，水煎2次，一共約250 ml，混勻，分2次服用。療程為3個月。

1.2.3 檢測項目 （1）血肌酐（Scr）測定：用苦味酸法測定；（2）尿素氮（BUN）測定：用酶速率法；（3）Ccr：按 Cockcroft公式計算[Ccr（ml/min）=（140 －年齡）×體質量／ 72×Scr（mg/d1）（男性），Ccr（ml/min）= （140－年齡）×體質量/85×Scr（mg/d1）（女性）]；（4）血清 PTH 的檢測：抽血前夜8點后禁食，于第2天清晨空腹抽取靜脈血4ml，離心分離其血清。采用電化學發光法（瑞士羅氏E-170電化學發光分析儀）檢測其血清PTH的濃度。

1.3 臨床療效判定 按照參考文獻[4-5]進行療效判定。（1）顯效：①臨床癥狀改善，中醫臨床癥狀積分系數[（治療前癥狀積分―治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分]減少≥60%；②Ccr增加≥20%；③Scr降低≥20%。（2）有效：①改善臨床癥狀，中醫臨床癥狀積分系數減少≥30%；②Ccr增加≥10%；③Scr降低≥10%。（3）穩定：①改善臨床癥狀，中醫臨床癥狀積分系數＜ 30%；②Ccr無降低，或增加＜10%；③Scr沒有升高，或減少到＜10%。（4）無效：①臨床癥狀無改善或加重；②Ccr降低；③Scr增加。以上均以①項必備，第②③項具備其中1項，即可判定。

1.4 觀察指標 比較兩組療效，治療前與治療 3個月后實驗室指標如 Scr、BUN、Ccr、血清PTH的變化。

1.5 統計方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料比較用2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床證候療效比較 對照組顯效8例，有效7例，無效30例，總有效率為33.3%；治療組顯效20例，有效16例，無效9例，總有效率為80.0%，治療組總有效率高于對照組（=19.96P＜ 0.05）。

2.2 臨床癥狀 治療組頭暈頭痛、腰酸膝軟、口干咽燥、五心煩熱、大便干結、尿少色黃癥狀療效均好于對照組，差異均有統計學意義（≥8.26、均P＜ 0.05）。見表1。

2.3 兩組實驗室的指標比較 治療后兩組中Scr、BUN、PTH水平均治療前降低（ ≥2.01，均P＜ 0.05），兩組Ccr均有升高，但差異均無統計學意義（=1.03、1.57，均＞0.05）。兩組治療前 Scr、BUN、PTH、Ccr差異均無統計學意義（均＞0.05）。治療后，觀察組 Scr、BUN、PTH水平均低于對照組（均＜0.05）；Ccr高于對照組，但差異無統計學意義（＞0.05）。見表2。

3 討論

3.1 在CKD的病情進展過程中，早期腎衰患者的中醫辨證分型以氣虛證或者陰虛證為主，到晚期或者重癥時，患者主要表現出來的是陽氣虛衰證。隨著病程的進展、腎衰的加重，多出現陰虛證向陽虛證轉化并且呈不斷加重的趨勢，終末期甚至出現陰陽兩虛證，然而水、濕、濁、毒及瘀等病邪兼夾于病變全程，致使出現復雜的病理改變。有研究將慢性腎衰分為5型，即脾腎氣虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型和陰陽兩虛型，分別采取補脾益氣，溫腎利尿、滋補肝腎、溫補脾腎、益氣養陰、滋陰補陽治法進行有效治療[5-8]。3.2 清腎降濁湯的方解及功能 《素問·五運行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”。明·李中梓通過運用《易經》哲學思想，根據《內經》中豐富的醫學理論，參考歷代醫家的認識以后，在其《醫宗必讀》中提出了著名的“乙癸同源，腎肝同治”的理論觀點。作者也根據上述理論自擬了清腎降濁湯，方以地黃、山藥、山茱萸、為主滋陰健脾補肝腎；桑寄生益精充髓，強腰脊，滋肝腎，榮筋骨，此為治本；知母，黃柏，牡丹皮清瀉相火，并制山茱萸的溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運。CKD多夾有各種濕濁、瘀毒，故加用大黃、六月雪、車前子、鹿銜草祛風濕，利濕瀉濁；加牛膝祛瘀行滯、降濁解毒，此為治標。全方配伍，有溫有涼，有補益有清瀉，諸藥合用，共奏滋陰補肝腎，強腰脊，榮筋骨，祛風濕，利濕瀉濁，祛瘀行滯、降濁解毒之效。筆者采用清腎降濁湯治療肝腎陰虛型CKD3、4期高PTH血癥患者，結果顯示：治療組總有效率高于對照組（＜0.05）。治療組頭暈頭痛、腰酸膝軟、口干咽燥、五心煩熱、大便干結、尿少色黃癥狀療效均好于對照組，差異均有統計學意義（均＜0.05）。治療后兩組中Scr、BUN、PTH水平均治療前降低（均＜0.05），兩組Ccr均有升高，但差異均無統計學意義（均＞0.05）。兩組治療前Scr、BUN、PTH、Ccr差異均無統計學意義（均＞0.05）。治療后，觀察組Scr、BUN、PTH水平均低于對照組（均P＜ 0.05）；Ccr高于對照組，但差異無統計學意義（）。本文結果與文獻[9-11]報道結果類似，這是因為此類中藥湯劑通過補腎祛濁法能較好地改善繼發性PTH功能亢進，增加Ccr，促進PTH的排泄。

表1 兩組中醫臨床的主要癥狀療效判定結果

[1] 葉任高.內科學[M].5版.北京：人民衛生出版社,2000：569-579.

[2] 阮詩瑋,任文英,楊愛國,等.慢性腎功能衰竭甲狀旁腺激素和甲狀旁腺激素相關蛋白的變化及相關性的臨床研究[J].福建醫藥雜志,2001,23(6)：4-7.

[3] National Kidney Foundation.Clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation,classification,and stratification[J].Am JKjdney Dis,2002,39(2 Supp11)：S1-S266.

[4] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：人民衛生出版杜,1993：167.

表2 兩組實驗室的指標比較

[5] 中醫病癥診斷療效標準.國家中醫藥管理局[J].南京：南京大學出版社發行：2012：126.

[6] 鄭平東.慢性腎衰竭病因病機與臨證辨治[J].上海中醫藥大學學報,2008,22(2)：1-3.

[7] 林美平,尹振祥.慢性腎衰竭的中醫病因病機及其治療探討[J].中國中醫急癥,2006,15(2)：166-167.

[8] 林威遠,邢芳.西藥常規療法配合中醫辨證分型治療慢性腎衰竭[J].中國中西藥結合腎病雜志,2005,6(7)：424-425.

[9]Hu MC,Makoto K,Orson WM.The emerging role of Klotho in clinical nephrology[J].Nephrol DialTransplant,2012,27（Suppl 12）：2650-2657．

[10]劉春瑩.中醫藥治療慢性腎功能衰竭臨證探索[J].陜西中醫學院學報,2015,38(6)：11-13.

[11]徐婷婷,馬曉燕.中醫藥治療慢性腎功能衰竭概況[J].實用中醫內科雜志,2015,29(11)：181-183.