米索前列醇序貫法在瘢痕子宮引產(chǎn)中的研究

徐 蕾，楊 瑾，廉 航

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)院，陜西 西安710048；2.銅川市礦務(wù)局中心醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

瘢痕子宮是指既往有子宮手術(shù)史，經(jīng)過組織修復(fù)過程形成瘢痕的子宮，包括既往剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮畸形矯正術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等。近年來，隨著二胎政策放開，具有前次剖宮產(chǎn)史的高齡產(chǎn)婦增多迅猛，其中因胎兒因素需終止妊娠的數(shù)量明顯增加。因此，尋求安全、高效、可行、經(jīng)濟(jì)且患者易接受的疤痕子宮引產(chǎn)方法是對產(chǎn)科工作者的新要求。

米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物，其可通過多種給藥方式用于促宮頸成熟和引產(chǎn)。世界衛(wèi)生組織建議其用于晚期妊娠引產(chǎn)[1]。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)2013年發(fā)布的指南中認(rèn)為，米索前列醇用于瘢痕子宮中孕引產(chǎn)并不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，且其療效確切、價(jià)格低廉、使用方便，故在瘢痕子宮中孕引產(chǎn)中推薦使用，且在口服米非司酮后序貫使用米索前列醇效果最佳[2]。國際計(jì)劃生育協(xié)會(huì)于2014年發(fā)布的引產(chǎn)指南也認(rèn)為，在既往有1次剖宮產(chǎn)史的患者中，尚無證據(jù)表明使用前列腺素制劑會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究采用序貫遞增口服米索前列醇溶液(oral misoprostol solution，OMS)用于中晚期妊娠引產(chǎn)，研究結(jié)果如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1月至2017年6月銅川市礦務(wù)局中心醫(yī)院收治的因胎兒異常或要求引產(chǎn)的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：無陰道分娩禁忌癥，單胎妊娠，胎齡大于20周，有1次子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史的疤痕子宮，入院后B超提示前次剖宮產(chǎn)疤痕愈合良好(下端前壁處輕度隆起，漿膜層增厚，連續(xù)、光滑完整，切口肌層內(nèi)因縫線反光較強(qiáng)，無明顯暗區(qū)，肌層下方無不平或血塊[3])，未經(jīng)過試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦拒絕陰道試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)，有陰道分娩禁忌癥、前列腺素過敏、合并青光眼、哮喘或過敏性結(jié)腸炎者、以及有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的孕婦，共納入54例。按就診順序編號，用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：OMS組和地諾前列酮栓組。納入前，向孕婦說明研究目的、方法、合理預(yù)期及潛在風(fēng)險(xiǎn)。受試者自愿參加，研究開始前簽署知情同意書，且在研究期間可隨時(shí)退出。

1.2方法

所有受試者均先分3次口服米非司酮150mg。36小時(shí)后，OMS組：依據(jù)流程(見圖1)服用米索前列醇溶液(濃度1μg/mL)，在達(dá)到下列任一標(biāo)準(zhǔn)后立即停止用藥：每3～5分鐘1次，每次持續(xù)60秒或以上的規(guī)律宮縮；宮頸口擴(kuò)張達(dá)到2.0cm；宮縮過頻(10分鐘內(nèi)出現(xiàn)5次以上宮縮)；先兆子宮破裂征象。若孕婦在第一輪用藥結(jié)束后，無規(guī)律宮縮，間隔6 小時(shí)后，開始第二輪用藥，停止用藥標(biāo)準(zhǔn)與第一輪相同。地諾前列酮組：自冰箱取出藥物后直接放入孕婦陰道后穹窿深處，且僅使用少量水溶性潤滑劑輔助置入，確保終止帶外露充分。終止用藥的標(biāo)準(zhǔn)與OMS組相同。開始引產(chǎn)后，每小時(shí)對受試者其進(jìn)行腹部觸診評估子宮收縮。每1～2小時(shí)行陰道指診檢查宮口擴(kuò)張情況。

1.3觀察指標(biāo)

①納入研究孕婦的一般情況：年齡、胎齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)及疤痕子宮原因：前次剖宮產(chǎn)，子宮肌瘤剔除術(shù)史及其他；②引產(chǎn)結(jié)果：陰道分娩或剖宮產(chǎn)；③引產(chǎn)到分娩的時(shí)間：不足12小時(shí)分娩，12～<24小時(shí)分娩和24～48小時(shí)分娩；④產(chǎn)后出血量；⑤宮縮過頻，先兆子宮破裂；⑥不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、顫抖等。

圖1口服米索前列醇溶液流程圖

Fig.1 Flow diagram of oral administration of misoprostol solution

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)顯示，采用χ2檢驗(yàn)；用ANOVA檢驗(yàn)分析時(shí)間間隔。所有檢驗(yàn)都以雙側(cè)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況比較

共有54名孕婦納入本研究，隨機(jī)分配至OMS組及陰道地諾前列酮組各27名。OMS組和地諾前列酮組的孕婦年齡、胎齡和BMI比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；疤痕子宮原因均以前次剖宮產(chǎn)為主，各種原因分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

表1 OMS組與地諾前列酮栓組孕婦一般情況比較[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of general data of pregnant women

between two groups [χ±S,n(%)]

2.2引產(chǎn)結(jié)果比較

OMS組陰道分娩率略高于陰道地諾前列酮組，但差異無顯著性；其中OMS組12小時(shí)內(nèi)陰道分娩率低于陰道地諾前列酮組，差異顯著；12～<24小時(shí)期間兩組分娩率基本相同； 24～48小時(shí)期間，OMS組陰道分娩率較高，但差異無顯著性。OMS組初次治療到陰道分娩的平均時(shí)間顯著長于陰道地諾前列酮組；陰道地諾前列酮組有1例急產(chǎn)，口服米索前列醇組無急產(chǎn)，組間無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 OMS組與地諾前列酮栓組引產(chǎn)結(jié)果比較[n/N(%)，χ±S]

Table 2 Comparison of results of labor induction

between two groups[n/N(%)，χ±S]

2.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)

OMS組產(chǎn)后出血量少于地諾前列酮組，差異有顯著性(P<0.05)。OMS組2名孕婦出現(xiàn)宮縮過頻，發(fā)生率顯著低于地諾前列酮組中8名(P<0.05)；地諾前列酮組中1名孕婦出現(xiàn)下腹壓痛伴血尿，診斷先兆子宮破裂，急診剖宮產(chǎn)。地諾前列酮組中4名孕婦使用了宮縮抑制劑以抑制宮縮過頻而OMS組中未使用，兩組差異顯著(P<0.05)。兩組孕婦其他不良反應(yīng)包括發(fā)熱、顫抖、惡心嘔吐發(fā)生率均無顯著差異(均P>0.05)，見表3。

表3 OMS組與地諾前列酮栓組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of complications and

adverse reactions between two groups[n(%)]

3討論

3.1米索前列醇使用現(xiàn)狀

前列腺素類藥物是促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)的一線用藥[4]。Hofmeyr等于2001年比較了采用滴定法口服米索前列醇溶液和陰道地諾前列酮的引產(chǎn)，并提出了OMS的給藥方式，同時(shí)，他還成功地最小化了子宮過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)并且兩組間孕婦不良反應(yīng)沒有顯著差異。對于口服和陰道米索前列醇引產(chǎn)的比較研究表明，口服與陰道給藥一樣有效，且口服的優(yōu)點(diǎn)是引產(chǎn)分娩間隔較短、剖宮產(chǎn)率較低、引產(chǎn)失敗率較低、胎兒窘迫比例較低，且給藥方便。2011年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指南也強(qiáng)烈推薦口服米索前列醇(25μg/2小時(shí))而不是陰道低劑量米索前列醇(25μg/6小時(shí))[5-6]。但以上報(bào)道的實(shí)驗(yàn)均是針對足月非疤痕子宮的孕婦。

3.2瘢痕子宮再次妊娠結(jié)局現(xiàn)狀

“一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)”的理論是美國學(xué)院Graigin于1916年提出的。目前這一理論雖然已被否定，但疤痕子宮是否可以引產(chǎn)以及引產(chǎn)方法仍爭議很大。臨床實(shí)踐中雖然引產(chǎn)方法多樣，但均將疤痕子宮列為相對禁忌癥。疤痕子宮因胎兒畸形或死胎需要終止妊娠者，更需要對產(chǎn)婦創(chuàng)傷小，并考慮到以后再次妊娠的需求。因此，尋求安全、高效、可行、經(jīng)濟(jì)且患者易接受的疤痕子宮引產(chǎn)方法具有廣泛的實(shí)用意義。目前，絕大多數(shù)針對疤痕子宮再次妊娠的研究的報(bào)道，都主要集中在自然臨產(chǎn)陰道分娩指征的掌握，以及產(chǎn)程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測方面[7-8]。疤痕子宮引產(chǎn)方面的報(bào)道，也以中孕居多。本研究中，研究對象孕周為20～37周，平均孕周也達(dá)到27周左右，這應(yīng)是本研究中陰道分娩率低于已有報(bào)道的原因[9]。

本研究在因胎兒因素或要求需要引產(chǎn)的疤痕子宮單胎孕婦中采用了序貫遞增給藥的方式，將滴定法口服米索前列醇溶液與陰道地諾前列酮進(jìn)行比較，評估其有效性和安全性。研究發(fā)現(xiàn)，與地諾前列酮相比，OMS組產(chǎn)程進(jìn)展較長，但更接近自然分娩的產(chǎn)程進(jìn)展，并且產(chǎn)后出血量更少，發(fā)生宮縮過頻、及宮縮抑制劑使用頻率也較低。48小時(shí)內(nèi)OMS組陰道分娩略高，盡管在本研究中差異不顯著，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

總之，根據(jù)研究結(jié)果認(rèn)為，一次手術(shù)史的瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)中，OMS與陰道地諾前列酮栓同樣有效，OMS性價(jià)比高、可操作性強(qiáng)、患者易于接受且因不良反應(yīng)率更低而更安全。

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