不同劑量左布比卡因蛛網膜下腔阻滯麻醉在 剖宮產術中的應用*

羅麗 許斌兵 江繼端 張敏 王珺

(1.遂寧市中心醫院麻醉科，四川 遂寧 629000；2.川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000)

蛛網膜下腔麻醉(后簡稱腰麻)主要通過留置于蛛網膜下腔的導管向其間斷或持續注射局麻或鎮痛藥物維持脊椎麻醉的方法，其操作簡單、起效快、作用完善、對血流動力學影響小，適用于剖宮產術和高危孕婦分娩鎮痛。布比卡因常用于產科鎮痛，但其心肌毒性、中樞毒性局限了其臨床應用。左布比卡因為布比卡因的S型特異性構體，是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，具有麻醉時間長、效果確切等優勢，且與布比卡因相比，心臟、中樞神經系統的毒性更低[1]。國外研究指出，左布比卡因在婦科手術中有較好的麻醉效果，適合剖宮產中使用[2]。麻醉藥物的濃度及劑量是影響蛛網膜下腔麻醉阻滯平面的高低重要因素[3]，然而，剖宮產蛛網膜下腔麻醉中左布比卡因用藥劑量尚未達成統一。因此，本文對比0.5%左布比卡因10mg、12.5mg、15mg在剖宮產術腰麻中的應用效果，探討剖宮產術中左布比卡因適宜用藥劑量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2015年12月醫院擇期子宮下段剖宮產患者63例為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，采用隨機數字表法將患者分為A、B、C 3組，每組各21例。A組年齡21～37歲，平均(27.51±2.85)歲，體重52～82kg，平均(65.29±3.05)kg。B組年齡23～36歲，平均(28.10±2.51)歲，體重53～85kg，平均(67.15±3.10)kg。C組年齡21～36歲，平均(28.04±2.37)歲，體重54～83kg，平均(67.02±3.19)kg。3組患者年齡、體重比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①初產、單胎，足月分娩。②無腰麻禁忌證。③經醫院倫理委員會通過，患者及家屬了解并自愿簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全。②穿刺部位感染。③合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠期合并疾病、胎盤前置、胎兒窘迫等；④合并代謝性疾病、精神系統疾患、未控制的高血壓。⑤脊柱外傷史。⑥過敏體質、凝血功能障礙。⑦腰麻效果達不到手術要求。

1.2 方法 3組患者入手術室后均檢測血氧飽和度、心率、血壓等，建立靜脈通道，給予500ml林格氏液輸注，20min內輸注完畢。取側臥位，選取L2～3或L3～4間隙穿刺，穿刺成功后均蛛網膜下腔注射0.5%左布比卡因，A組劑量10mg，B組12.5mg，C組15mg，給藥速率為1ml/5s，用藥完畢并翻身平臥。采用針刺法確定感覺阻滯平面，如阻滯平面未達到T8水平，硬膜外分次追加注射2%利多卡因維持阻滯平面。麻醉期間如收縮壓<90mmHg或低于基礎值的25%，靜脈注射麻黃堿；如心率<55次/min靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。3組患者術后均給予芬太尼1mg+布托啡諾5mg+托烷司瓊5mg鎮痛泵靜脈鎮痛。

1.3 觀察指標 ①記錄3組患者最高阻滯平面、達到阻滯平面時間。②記錄麻醉前(T0)、麻醉1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、30min(T5)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化。③統計3組患者鎮痛不全、肌松不全、牽扯反應的發生率，評估麻醉效果。④記錄3組患者不良反應發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用(%)表示，多組間比較采用秩和檢驗，兩兩組間比較行2檢驗，正態分布的計量資料采用表示，比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料采用(四分位數間距)(M(Q1,Q3))表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗；不同時間點比較采用重復測定的方差檢驗，各時間點的組間差異采用獨立樣本t檢驗，各組的時間差異采用LSD-t比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者麻醉效應指標比較 B、C組最高阻滯平面高于A組，達到阻滯平面時間短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組達到阻滯平面時間與C組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

Table1Comparisonofindexesofanestheticeffectsinthethreegroups

組別n最高阻滯平面(T)達到阻滯平面時間(min)A組21T8.20±1.03 12.05±2.08 B組21T7.03±1.09①10.05±2.10①C組21T6.81±1.06①9.68±1.57①F-2.8513.064P-0.0170.012

注：與A組比較，①P<0.05

2.2 3組患者不同時間點MAP、HR比較 3組不同時間點HR比較差異無統計學意義(P>0.05)；與T0點比較，3組T3、T4點MAP均下降，且C組下降較A組、B組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，A組、B組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

Table2ComparisonofMAPandHRinthreegroupsatdifferenttimepoints

組別n時間點MAP(mmHg)HR(次/min)A組21T082.59±8.3782.26±12.35T182.04±7.1579.15±12.97T280.35±7.2677.34±13.58T374.24±6.05①76.71±14.25T470.15±8.14①75.94±13.05T581.28±5.2676.72±12.09B組21T082.26±8.9881.85±13.28T181.96±7.0579.86±13.57T279.28±7.6478.66±14.05T372.94±6.13①76.15±12.85T469.58±7.58①75.64±13.26T579.69±6.3477.87±13.57C組21T081.95±8.3480.05±14.69T178.52±7.6479.14±11.85T276.15±5.2877.57±12.72T366.68±5.34①②③75.57±13.94T466.28±6.29①②③75.22±14.36T580.94±7.6878.68±13.37

注：與T0點比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05；與B組比較，③P<0.05

2.3 3組患者麻醉效果比較 A組鎮痛不全、肌松不全、牽扯反應略高于B、C組，但3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者麻醉效果比較[n(×10-2)] Table 3 Comparison of anesthetic effects in the three groups

2.4 3組患者不良反應發生率比較 3組惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；C組低血壓發生率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，但B組低血壓發生率低，與A組、C組組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表43組患者不良反應發生率比較[n(×10-2)]

Table4Comparisonoftheincidenceofadversereactionsinthethreegroups

組別n低血壓惡心嘔吐心動過緩呼吸抑制A組215(23.81)①1(4.76)0(0.00)0(0.00)B組213(14.29) 1(4.76)0(0.00)0(0.00)C組218(38.10)①2(9.52)1(4.76)0(0.00)Z6.0090.5342.032-P0.0490.7660.362-

注：與A組、C組比較，①P<0.05

3 討論

理想的剖宮產阻滯麻醉，既可有效阻滯手術切口區域神經，又能阻滯腹腔和盆腔操作所牽扯的神經，減輕剖宮產術中疼痛。腰麻屬于椎管內麻醉的一種，因其具有神經阻滯完善、術中對腹部牽拉泛小、肌松滿意等特點，在剖宮產術中應用較為廣泛[4]。

布比卡因是臨床常用的麻醉藥物，但其存在心肌毒性、中樞毒性，大劑量應用會增加心血管意外發生風險，且神經毒性難以逆轉，局限了其臨床應用。目前，許多歐美國內已經禁止0.75%布比卡因用于剖宮產麻醉[5]。藥理學研究表明，酰胺類局麻藥物的藥代動力性和毒性存在鏡像體選擇性，布比卡因主要包括R(+)型鏡像體和S(-)型鏡像體，其中毒性主要來源于前者，而后者在人體內分布廣、機體毒性小[6]。左布比卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥物，是布比卡因S(-)型鏡像體，神經毒性明顯較布比卡因減小，可用于婦科分娩鎮痛[7]。劉凱等[8]以擇期剖宮產手術患者60例作為研究對象，A組給予0.5%左布比卡因10mg，B組給予0.5%布比卡因10mg，發現兩組麻醉情況、血流動力學比較無差異(P>0.05)，提出左布比卡因在用于剖宮產腰麻中安全有效。研究顯示[9]，相同劑量的左布比卡因和布比卡因有相似的麻醉效果。

目前，臨床已肯定左布比卡因在腰麻剖宮產術中的應用價值[10-12]，然而，關于腰麻中左布比卡因的用藥劑量尚未達成統一。基于產婦的特殊生理變化，蛛網膜下腔壓力明顯升高，麻醉平面易擴散，臨床可通過控制左布比卡因劑量決定麻醉阻滯平面的高低[13]。本研究中，比較剖宮產術中0.5%左布比卡因10mg、12.5mg、15mg腰麻的效果，發現B組、C組麻醉阻滯平面高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，A組鎮痛不全、肌松不全、牽扯反應的發生率略高于B組、C組(P<0.05)，結果說明0.5%左布比卡因12.5mg、15mg在剖宮產術中均可獲得較為滿意效果。秦學斌等[14]比較不同劑量的0.75%左布比卡因在剖宮產麻醉中的應用情況，發現0.75%左布比卡因10mg可獲得滿意的麻醉效果，本研究結果與其一致。但A組、B組、C組鎮痛不全、肌松不全、牽扯反應的發生率尚未形成統計學差異，可能與納入樣本量少有關。

低血壓是椎管內麻醉，尤其是腰麻剖宮產術中較為常見的并發癥之一，主要繼發于交感神經阻滯的動脈、靜脈、微動脈舒張，易致產婦惡心嘔吐、胎盤早剝、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒中樞神經損傷等，增加產婦和胎兒死亡風險[15-17]。因此，臨床應重視對腰麻剖宮產術中低血壓的防治。國內研究表明，低血壓發生與麻醉劑量有一定關系，臨床可通過減少左布比卡因的用藥劑量，減少剖宮產術中低血壓的發生風險[18]。本組研究中，3組均出現低血壓，可見剖宮產術中采用左布比卡因腰麻不可完全避免的出現血壓下降；但C組麻醉期間MAP波動更加明顯，且低血壓發生率更高，與A組、B組比較差異有統計學意義(P<0.05)，結果說明0.5%左布比卡10mg、12.5mg腰麻可減少術中血流動力學波動。Sardi等[19]指出，與0.5%左布比卡因6mg相比，0.5%左布比卡因10mg 用于剖宮產復合麻醉可出現低血壓、心動過緩的發生率略升高，但差異無統計學意義(P>0.05)。El-Hamid等[20]指出，左布比卡因用藥劑量與低血壓發生率有一定相關性，應在保證麻醉效果的基礎上盡量減少用藥劑量。

4 結論

本文結果顯示，剖宮產術腰麻時應用0.5%左布比卡因12.5mg既可取得滿意的麻醉效果，又能減少麻醉血流動力學波動，降低術中低血壓發生率。但有待擴大樣本量，進行大范圍、多中心、前瞻性研究。

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