Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石的臨床療效

彭志春

摘 要 目的：探討Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石的臨床效果。方法：收治鹿角形腎結石患者34例，采用Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療，觀察治療效果。結果：所有患者均完成手術。共30例患者結石全部取出，清除率88.24%。術中無輸血，4例出現可控制的并發癥。結論：Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石的臨床效果顯著，安全性高。

關鍵詞 Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡；經皮腎鏡；鹿角形腎結石

鹿角形腎結石是大型且分支的腎結石，占腎盂的很大一部分，且部分或全部伸到腎盞內[1]。研究發現患者平均年齡為53.2歲，好發于女性，其發病率約67%。且有報道稱保守治療后患者死亡率仍可達28%～47.5%。完全移除所有鹿角形腎結石至關重要，否則殘余的結石可能導致感染，或形成結石復發的核（復發率高達85%）。臨床上治療該病的有效方案是手術，如腎竇內腎盂切開取石術、經皮腎鏡取石術（PCNL）等，其中PCNL因其取石率為體外沖擊波碎石術（ESWL）的3倍，且發病率較低，手術操作時間及住院時間短，返回工作的時間比開放手術的時間快而被推薦為鹿角形腎結石的治療方法。盡管如此，該手術方法對鹿角形腎結石的管理仍具有挑戰性，患者并發癥稍顯頻繁。基于這些臨床依據，我科于2013年1月-2016年12月進行一項回顧性分析，探討逆行輸尿管軟鏡聯合PCNL治療鹿角形腎結石的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年12月收治鹿角形腎結石患者34例，平均年齡（52.3±16.7）歲；其中女19例，男15例。納入年齡≥18歲，接受PCNL初始治療者。排除有全身出血性疾病且未校正者、有嚴重心血管疾病及肺功能不全且不能耐受手術者、不受控制的糖尿病和高血壓患者以及結核病患者、腎解剖學畸形者f如馬蹄形和異位腎臟，伴共同的鹿角形腎結石）、脊柱前凸或脊柱側凸且不能忍受俯臥位患者。所有入組患者均簽署知情同意書。

治療方法：患者全身麻醉，逆行腎盂造影術后留置安全導絲，患側近端或中間部位放置輸尿管引導鞘，并留置12/14F輸尿管導管，及導尿管，并固定。輸尿管可使7.5F輸尿管軟鏡易通過，腎結石和收集系統經過仔細檢查，選擇目標腎盞，清除碎石后，取患者俯臥位，建立標準經皮通路，采用超聲波、氣壓彈道聯合鈥激光碎石取石術進行完全分割大體積的結石，并盡可能清除腎盂內碎石。手術最后，通過軟鏡置入10FCoop環或18F Foley腎造瘺管。于術后1～2周內行Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡取石術。若患者有需要可給予止痛藥，術后2d，患者可取出腎造瘺管，X線檢查后若無明顯殘余碎石，即可出院。

結果

基本情況：所有患者均完成手術。取出結石平均大小6.2 cm（范圍5.5～8 cm），18例為六水合磷酸銨鎂（鳥糞石），10例一水合草酸鈣結石，6例尿酸結石。平均手術時間3.4 h，平均預估出血量280mL。患者需30.5 mg MSO4當量，平均住院時間4.8 d，見表1。

結石清除率：共有30例患者結石全部取出，清除率達88.24%。

并發癥情況：術中均無患者需輸血。1例患者靜脈出血為經皮腎造瘺術造成，填塞氣球充氣膨脹20 min即控制出血。此患者肋間肌肉有所損傷，且需額外非腸道給藥止痛劑至住院ld。1例患者術后需要大量止痛劑，脈搏血氧儀測試其血氧飽和度降低。完整的評估包括動脈血氣、心電圖、胸CT血管造影術及肺功能測試，僅顯示肺不張為血氧稀釋的病因。另有2例患者出現額外的輕微并發癥，包括同側大腿的暫時性感覺異常。

討論

在中國，腎結石是最常見的尿路疾病。其中鹿角形腎結石是極具有挑戰性的一種腎結石類型，結構復雜，取石困難，清除率不高，且術后易復發。臨床上此類型腎結石的治療方法主要為手術，在沖擊波碎石術的時代，PCNL仍然是腎結石或近端輸尿管結石優先選擇的治療方法。近年來，手術技術的改進降低了術后并發癥發生率，一些腎病學家通過逆行輸尿管導管或球囊閉合導管在輸尿管口處的氣囊膨脹實施經皮腎切除術，以防止結石碎片在手術期間從腎臟收集系統轉移到輸尿管。

輸尿管鏡取石術分軟性輸尿管鏡和硬性輸尿管鏡兩種，前者可到達輸尿管上段甚至腎臟，治療上段泌尿系結石安全無創，顯著減輕患者痛苦及不良反應；后者對于輸尿管中下段結石，操作簡便，能有效減少患者痛苦及術后并發癥。而PCNL是目前大型或復雜的腎臟結石首選的治療方法，與ESWL、腹腔鏡取石術、輸尿管鏡取石術等腔內技術相比，此為治療復雜性腎結石的新技術，術后清除率更高，出血量、并發癥更少，患者手術時間、住院時間均縮短。近期多項研究表明，輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石的臨床療效好，并發癥較少，患者滿意度高。劉迎等研究并比較了經皮腎鏡聯合不同軟鏡治療鹿角形腎結石患者的手術效果[2]，結果顯示I期手術平均手術時間1.8 h，完全清除率達83.9%（78/93）；Ⅱ期手術平均手術時間縮短至0.7 h，結石完全清除率提高至87.5%（7/8），且術后評估全部病例均無腎盂穿孔、氣胸、腹腔內臟器官損傷等嚴重并發癥發生。安宇等專門研究了女性鹿角形腎結石患者接受經皮腎鏡碎石取石術聯合逆行輸尿管軟鏡手術治療后的效果[3]，觀察患者結石清除率及不良反應，結果顯示，患者平均手術時間2h，術中出血量約（104±25）mL，但均無輸血。術后第3天復查，結石清除率87.5%；術后1個月復查，結石清除率高達93.8%。術后出現患側腰痛僅4例，用藥后病情得到緩解，另有繼發性出血1例，中高度發熱3例。

本試驗是一項回顧性研究，報告了Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡聯合治療鹿角形腎結石。結果顯示，該方法碎石清除率高，與上述研究基本一致，且安全性好，不良反應及術后并發癥均較少，可作為一種治療鹿角形腎結石患者的有效手術方案在臨床中推廣應用，但也需個體化，選擇恰當的聯合治療方案。

參考文獻

[1]陳偉，湯春波，齊勇，等.二期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石[J]中國微創外科雜志，2015，5（12）：1091-1093.

[2]劉迎，張鐵庠，楊江根，等.經皮腎鏡聯合不同軟鏡治療鹿角形腎結石的研究[J].臨床泌尿外科雜志，201 1，26（4）：278-279.

[3]安宇，黃建林，廖勇，等.經皮腎鏡碎石取石術聯合逆行輸尿管軟鏡手術治療女性鹿角形腎結石[J]山東醫藥，2016，56（3）：68-70.