不同級別醫師進行產鉗助產對母嬰結局的影響觀察

袁玉萍 秦紅

摘 要 目的：探討不同級別醫師進行產鉗助產對母嬰結局的影響，旨在促進高年資住院醫師和主治醫師掌握產鉗助產技術解決第二產程中的高危因素。方法：收治產鉗助產產婦138例，由副高級及以上醫師操作為對照組，由主治醫師或高年資住院醫師和資深助產士配合操作的為觀察組，比較兩組會陰裂傷度、產后出血、新生兒產傷及窒息發生率。結果：兩組產婦會陰裂傷度、產后出血以及新生兒產傷和窒息率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：主治醫師和高年資住院醫師與資深助產士配合行產鉗助產解決第二產程中的高危因素與副高級及以上醫師行產鉗助產，效果同樣明顯，故產鉗助產技術在各級醫師中值得推廣。

關鍵詞 產鉗助產；會陰裂傷；產后出血；新生兒窒息

產鉗助產術是指在產婦進入第二產程后，由產科醫師借助產鉗對胎頭進行牽引而幫助胎兒娩出。多數學者認為產鉗助產術具備剖宮產術和胎頭吸引術不能具有的獨特優點，非產科其他手術所能完全取代，在產科臨床工作中具有一定的地位。產鉗助產是解決難產的方法之一。隨著我國二孩政策的全面放開，高齡、高危經產婦增加，為二孩做準備的初產婦堅持陰道分娩的也越來越多，但生活水平的提高，營養過剩造成胎兒體重增加，巨大兒易造成分娩困難；很多孕婦控制飲食和主動運動的意識不強，故孕婦在分娩過程中常造成第二產程延長，疲乏無力，并有由此引起胎兒窘迫的可能。這種時候產科醫生常面臨“行剖宮產還是繼續陰道試產”兩難的選擇中。近些年來人們對母嬰安全的極高要求和醫療行為中較多的社會因素的介入，使剖宮產率逐年上升，產鉗助產率下降，甚至被廢棄。目前越來越多的產科醫師沒有掌握產鉗助產技術。為了避免這種現象，產科醫生需掌握更多的助產技能來適應產科的發展和進步。為此，我院自2016年初開始對各級產科醫師進行產鉗助產技術規范化培訓。本臨床觀察旨在在各級醫師中推廣產鉗助產，對于產科高級職稱醫師配備不足的基層醫院，對解決第二產程的高危情況、滿足孕婦的陰道分娩愿望、降低剖宮產率都有很大的意義。

資料與方法

2016年5月-2017年5月收治陰道分娩中使用產鉗助產術產婦138例。其中67例產婦由副高級及以上職稱的醫師操作產鉗助產作為對照組，產婦年齡19。39歲，平均27.0歲；初產55人，經產12人。另外71例產婦由主治醫師或高年資（≥4年）住院醫師和資深助產士（助產≥10年）配合完成操作作為觀察組，產婦年齡18·37歲，平均26.3歲；初產60人，經產11人。兩組產婦在年齡、產次、助產指征等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組產鉗助產指征，見表l。

方法：①首先對我院所有產科醫師進行產鉗助產規范化培訓。采取到上級醫院進修學習或參加相關學術專題培訓，以及由本院副高級以上醫師并熟練掌握產鉗助產技術的老師進行理論講座和模具實踐操作等形式進行，主要針對主治醫師和高年資住院醫師的全方位培訓并考核合格，授予本院實施產鉗助產技能的資格證。我們采用Simpson產鉗使用方法。產婦取膀胱截石位；采取掉臺接生，常規消毒外陰，鋪臺；導尿；再次陰道檢查，確定宮口已開全，觸摸囟門位置和產瘤大小、胎方位及先露下降平面，再次排除頭盆不稱；根據情況行會陰側切；左手以握筆式握左葉鉗柄，鉗葉垂直向下，右手伸入胎頭與陰道壁之間做引導，使左葉產鉗沿右手掌慢慢進入胎頭與陰道壁之間，鉗葉與鉗柄在同一水平，鉗柄內面正向產婦左側，將左鉗柄交助手握住并保持原位不變；右手垂直握右鉗柄如前述，以左手中、示指伸入陰道后壁與胎頭之間誘導右鉗葉緩慢滑向胎頭右側到達與左側對稱的位置；合攏鉗柄，兩個產鉗放置在正確位置后，左右產鉗鎖扣恰好吻合；檢查鉗葉位置，扣合鎖扣，宮縮來臨時指導產婦屏氣用力按胎頭分娩機轉向外向下牽引胎頭（枕前位），助手保護會陰，當胎頭到達恥骨聯合時將鉗柄向上旋轉使胎頭仰伸，當胎頭雙頂徑露出會陰口時取出產鉗，先取右葉再取左葉，隨后娩出胎兒。②對照組由副高級及以上職稱醫師進行判斷后按上面的方法規范操作。③觀察組由主治醫師或高年資住院醫師與資深助產士共同判斷產婦情況，主治醫師或高年資住院醫師在資深助產士協助下按上述方法規范操作產。

觀察指標：觀察兩組產婦會陰Ⅲ度及以上裂傷例數、產后出血例數、新生兒產傷和窒息例數。

統計學方法：所得資料采用Minitab16統計軟件2 Prop進行處理。

結果

兩組產婦會陰Ⅲ度及以上裂傷、產后出血、新生兒產傷、新生兒窒息例數比較，見表2。

討論

WHO對2007-2008年亞洲9個國家的分娩方式分析顯示，中國的剖宮產率最高（46.2%），無手術指征11.6%，陰道分娩率53.8%，陰道分娩中手術助產分娩（指器械助產）僅1.2%，中國已成為世界剖宮產率最高的國家之一。隨著剖宮產技術日漸成熟，一些醫師陰道助產技術逐漸生疏，為了避免風險和愈演愈烈的醫療糾紛，讓本可以試產的高危孕婦無選擇地一律進行剖宮產，待產過程中的低危孕婦一旦出現產程延長趨勢（常以舊產程判斷）或羊水糞染或Ⅱ類胎監，甚至在宮口開全而無明顯頭盆不稱，先露+2、+3，出現胎心異常時，常因不會陰道助產技術而早早干預，轉剖宮產術。同時很多基層醫院高級職稱的醫師嚴重不足，又由于缺乏陰道助產技術的掌握和傳幫帶，越來越多的年輕醫師（包括住院醫師和主治醫師）不會陰道助產技術。而第二產程低位或出口產鉗助產可安全降低剖宮產率，但需要熟練掌握此項技術，目前大多數的住院醫生仍然不能獨立完成。因此，對產科醫生進行胎方位的評估和陰道器械助產技術的培訓是降低剖宮產率的有效手段之一。

目前我院的年分娩量>5 000人次，二孩政策的開放使總量還在持續上升。在二線值班醫生中副主任醫師一人，其余為主治醫師。一線醫生中主治醫師少，大部分為高年資住院醫師。值班醫師組是按老中青或職稱高低搭配，通常值班中急診剖宮產由值班二線醫生和低年資住院醫師進行，手術期間高年資住院醫生處理病房或產房常見問題。但剖宮產手術同時可能出現待產孕婦宮口全開、胎心異常情況。以往主治醫師或住院醫師就會面臨兩難的選擇，立即手術，但胎頭位置低，估計手術取頭困難，產婦損傷較大，不手術但又不會陰道助產，這種情況極易造成剖宮產的增加、孕婦的損傷加大以及新生兒窒息的發生。《新產程標準及處理的專家共識》中描述：由經驗豐富的醫師和助產士進行陰道助產是安全的，鼓勵對陰道助產技術進行培訓。為了更好地處理第二產程中的異常情況，我院產科醫生進行了為期3個月的產鉗助產規范化培訓。目前全院產科主治醫師和高年資住院醫師經考核合格，授予相應資質。由于實施產鉗術前必須進行陰道檢查，了解胎頭雙頂徑、胎頭先露達坐骨棘以下水平，認真辨別胎方位，排除頭盆不稱及胎頭水腫、變形造成的假象，認真進行骨盆內測量同。這需要一定的臨床經驗和技術水平，故我們的高年資住院醫師必須在經驗>10年的資深助產士協助下完成產鉗助產術。從我院2016年5月-2017年5月住院陰道分娩中使用產鉗助產的138例產婦的臨床觀察，副高級及以上職稱醫師和主治醫師及高年資住院醫師進行的產鉗助產術在產婦會陰裂傷度、產后出血、新生兒產傷及窒息方面差異無統計學。實踐證明培訓主治醫師和高年資住院醫師掌握產鉗助產術解決孕婦第二產程出現的異常問題，值得推廣，同時可以讓更多的孕婦進行陰道試產，運用新產程待產，能有效地降低基層醫院的剖宮產率。