MSCT在肺空洞性病變診斷中的應用

季軍

摘要 目的：探討MSCT對肺空洞性病變特異征象的顯示效果和診斷應用。方法：收治肺空洞性病變患者21例，分析其CT掃描及圖像后處理技術在診斷中的應用。結果：在常規容積掃描的基礎上，應用薄層重建、靶掃描、多種后處理技術及增強掃描，為良、惡性空洞的鑒別提供了更多的影像信息。結論：基層醫院利用MSCT的多種掃描方法，結合圖像后期處理，充分顯示肺空洞性病變的各種征象，可做出比較正確的評價。

關鍵詞 肺空洞；體層攝影術；x線計算機；圖像后處理

肺空洞病變是指肺內病變組織發生壞死經引流支氣管排出后形成，為肺部常見病變形態之一。肺癌及肺感染性病變均可見空洞形成，兩者在影像學上鑒別常存在一定難度，尤其在基層醫院，有時很難給出定性診斷。多層螺旋CT（MSCT）有容積掃描、薄層掃描及多種后處理功能，能充分顯示空洞的特異征象，為目前最常用的檢查手段，包括CT薄層、靶重建或靶掃描、增強、窗口技術、圖像后處理。

資料與方法

2012年1月-2016年12月收治胸部CT檢查的肺空洞病變患者21例，男13例，女8例；年齡34～72歲，平均57歲；其中肺癌6例，肺膿腫8例，肺結核4例，肺真菌感染3例。均經手術、臨床治療隨訪證實，其中肺癌手術4例（術后病理為鱗癌），其余經臨床治療隨訪證實。

CT掃描方法：應用TOSHIBAAquilion 16螺旋CT在患者吸氣后屏氣狀態下完成容積掃描，掃描范圍從胸廓入口至肺底；5例患者給予靶掃描，層厚2～3 mm，小FOV（20～ 25 mm）掃描范圍包括病灶及鄰近縱隔、胸膜、肋骨；9例患者給予增強掃描，應用碘海醇80～90 mL，靜脈推注，速率2.8～3.5 mL/s，分別在血管期（20—25 s）和實質期（80～90 s）掃描；

CT圖像的后處理和分析：圖像傳至工作站后，應用薄層重建、靶重建、窗技術及多平面重建和表面遮蓋顯示，觀察和分析空洞壁的大小、形態、厚度、密度、內容物、邊緣、強化程度，重點分析內、外壁形態及洞壁厚度，并結合鄰近縱隔、胸膜、肋骨情況進行綜合分析。

結果

本組21例均為肺內單發空洞，6例癌性空洞洞壁厚薄不均勻，呈偏心性，靠近肺門側相對較厚，空洞內壁表面凹凸不平，并見壁結節突入，外壁見分葉，邊緣見細短毛刺、胸膜凹陷征，增強后強化峰值25～70 HU，其中2例伴有鄰近肋骨溶骨性骨質破壞。良性空洞中，8例肺膿腫空洞為均勻厚壁，居中，內壁光滑，無壁結節，洞內見氣液平，外壁周圍見明顯斑片狀炎性滲出，與正常肺實質界限模糊，鄰近胸膜見反應性增厚，增強后洞壁見明顯強化；4例結核性空洞均發生于肺葉中上部，為均勻薄壁，內壁光滑，洞內無氣液平，周邊見衛星灶，肺內其他部位見滲出、增殖、鈣化、纖維化，病灶新舊不一；3例真菌感染空洞征象有暈輪征、空氣半月征，空洞周圍見少許浸潤陰影。運用MSCT檢查及后處理技術，空洞的形態、內外壁、厚度、病變周圍肺組織等都得到了很好顯示，提供了較多對良、惡性空洞病變診斷及鑒別有價值的影像征象，增強掃描則提供了病變的血供情況。

討論

肺空洞形成的主要原因有化膿性、干酪性、缺血性壞死等，良、惡性空洞的鑒別一直放在診斷的首位。目前比較公認的MSCT分析包括空洞的形態、洞壁的厚度、內外壁的光整度以及強化程度。定性診斷的關鍵是提示惡性或良性的各種征象的檢出，對一個特征顯示充分的空洞病變，診斷就容易得多，因此充分顯示肺空洞各種征象的CT檢查技術的應用就變得尤為重要。

薄層重建：日常工作中常規掃描準值一般≤1.25 mm，層厚5·8mm，部分病灶較小，常顯示2～3層，不能滿足診斷要求。容積掃描后薄層l mm重建，無需額外薄層掃描，明顯提高空間分辨率，減少容積效應，能較充分顯示病灶的微細結構。

靶掃描及靶重建：靶掃描為窄準直與小FOV相結合的掃描技術，空間分辨力明顯高于普通掃描后的再放大圖像，掃描范圍包括病灶及鄰近縱隔、胸膜、肋骨，層厚常為2～3 mm。靶重建無需額外掃描，是筆者日常工作中使用較多的重建技術，選擇1～2mm層厚，標準算法重建，能清晰顯示空洞內、外壁的結構特征，特別是洞壁的形態、厚度。Woodring通過分析65例空洞性病變與良惡性的關系，發現洞壁厚度在< 4mm的92%為良性，>15 mm的95%為惡性，介于5～15 mm的良惡性各一半，但個別癌性空洞由于瘤體廣泛壞死、氣體活瓣所致的高張力以及繼發于肺大泡基礎上，也可表現為空洞壁菲薄，易與良性空洞或不典型空腔混淆。另外，靶重建或靶掃描，克服了常規掃描后洞壁較薄區域因容積效應影響而很難獲得準確CT值的缺點，為CT值的測量提供了很大便利，使空洞壁增強后的CT值凈增幅度相對準確、可靠。

窗口技術：窗口技術是數字圖像所特有的一種顯示技術，能分別觀察不同的組織差別?？斩床∽儚亩磧热菸锏蕉幢?，以及邊緣肺組織、鄰近肋骨的多成分性，決定了單一視窗不能滿足需要。筆者首先采用常規肺窗、縱隔，依次對洞內容物、洞壁、洞周肺組織進行觀察，另外對肺外圍鄰近肋骨、胸椎的病灶，加骨窗觀察，采用窗寬l 400～2 200HU，窗位300～450 HU，直至能清晰顯示肋骨、胸椎骨質結構，觀察有無骨質破壞的存在，為癌性空洞的診斷提供主要依據。CT成像沒有固定的窗寬、窗位，應依觀察結構的不同而進行調節，直至能清晰顯示病灶的密度特征。

增強掃描：增強掃描反映了病灶血流動力學特征，良惡性肺空洞壁的血供存在差異，對鑒別有重要意義。對強化峰值、模式及動態曲線進行分析，同時對淋巴結、大血管的受累情況可客觀評價，大多學者認為，CT值的凈增幅度對診斷意義較大，強化≤20 HU或≥60HU提示良性，20～60 HU提示惡性，≥60 HU以活動性炎癥為多。值得注意的是，增強前后CT值測量時要注意掃描條件、同一測量層面以及空洞壁興趣區域的3方面對應，只有這樣獲得的CT值才相對可靠。癌性空洞洞壁強化峰值以20～60 HU多見，強化后洞壁較平掃清晰，動態觀察常表現為自腫塊中央壞死區向邊緣強化逐漸明顯。肺膿腫空洞壁常明顯強化，壞死腔周邊以環狀強化為多。

圖像后處理技術：應用最廣泛、最常用的為多平面重建（MPR），為二維顯示技術，MSCT的容積掃描可從任意角度和平面對圖像進行高質量重組，縱軸方向的空間分辨力明顯提高，使圖像達到各相同性。冠狀位、矢狀位重建，可多方位評價洞壁的均勻性、光滑度，是否存在壁結節，另外對癌性空洞腫瘤邊緣形態、瘤一肺界面的顯示明顯優于常規CT；表面遮蓋顯示（SSD）也是我們常用的三維圖像技術，可立體空間、多角度觀察病灶的三維結構，尤其有重疊結構的區域，對癌性空洞外壁的分葉、毛刺、血管聚束有較高價值。容積顯示（VR）為可根據需要來對不同密度成分進行三維重建，能較好顯示空洞病變的外部形態及與鄰近結構的空間關系。

困惑與應對：對少部分良惡性CT征象存在交叉重疊的癌性空洞，診斷存在一定困難，必須認真對待，利用后處理技術盡可能多地發現細微征象，結合臨床資料、治療后CT變化，進行分析、歸納，提出可能性診斷，為癌性空洞患者治療爭取時間，提高生存率。此外，還需與空洞型轉移瘤、韋格肉芽腫、艾滋病性空洞以及不典型肺囊腫等進行鑒別。

總之，利用MSCT的多種掃描方法，結合圖像的后期處理，能充分顯示肺空洞性病變的各種征象，綜合分析，可對肺空洞性病變做出比較正確的評價。