動態心電圖對比常規心電圖在無癥狀心肌缺血患者中的應用

孟令霞

[摘要] 目的 分析動態心電圖對比常規心電圖在無癥狀心肌缺血患者中的應用效果。 方法 方便選取2017年6月—2018年6月于該院就診并同時進行冠狀動脈造影、動態心電圖及常規心電圖檢查的120例患者作為研究對象進行回顧性研究，觀察動態心電圖及常規心電圖對無癥狀心肌缺血的檢出情況。研究中無癥狀心肌缺血診斷“金標準” 為冠脈造影檢查結果，分析比較動態心電圖及常規心電圖的診斷敏感度、特異度、準確度及與冠脈造影檢查結果的一致性。結果 常規心電圖診斷敏感度、特異度、準確度分別為71.79%、59.52%、67.50%，動態心電圖診斷敏感度、特異度、準確度分別為85.90%、78.57%、83.33%，差異有統計學意義（χ2=17.532、18.365、15.423，P<0.05），與冠脈造影檢查結果比較，常規心電圖一致性中等（Kappa=0.517），動態心電圖一致性良好（Kappa=0.789），對于動態心電圖發現的心肌缺血時間分布結果，發現患者出現心肌缺血表現的主要時間段為6：00-12：00，因此，在此時間段內行常規心電圖檢查可有效提高無癥狀心肌缺血的檢出率。 結論 動態心電圖在無癥狀心肌缺血患者中診斷效果明顯優于常規心電圖，值得臨床廣泛研究推廣。

[關鍵詞] 動態心電圖;常規心電圖：無癥狀心肌缺血

[中圖分類號] R540 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0004-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect of dynamic electrocardiogram and routine electrocardiogram in the patients with silent ischemia. Methods 120 cases of patients with coronary arteriongraphy for dynamic electrocardiogram and routine electrocardiogram in our hospital from June 2017 to June 2018 were conveniently selected， and the test condition of the dynamic electrocardiogram and routine electrocardiogram in the patients with silent ischemia was observed， and the coronary angiography examination results were the golden standards of silent ischemia， and the diagnosis sensitivity， specificity， accuracy and consistency with coronary angiography results were analyzed. Results The sensitivity， specificity， accuracy of routine electrocardiogram and dynamic electrocardiogram were respectively 71.79%， 59.52%， 67.50% and 85.90%， 78.57%， 83.33%，and the differences were statistically significant（χ2=17.532， 18.365， 15.423，P<0.05）， and the consistency of routine electrocardiogram with the coronary angiography results was moderate（Kappa=0.517）， and the consistency of dynamic electrocardiogram with coronary angiography results was good（Kappa=0.789）， and the major time phrase of patients with ischemia myocardial was 6：00-12：00， therefore， the routine electrocardiogram can effectively improve the test rate of silent ischemia. Conclusion The effect of dynamic electrocardiogram in diagnosis of patients with silent ischemia is better than that of routine electrocardiogram， which is worth wide study and promotion in clinic.

[Key words]Dynamic electrocardiogram; Routine electrocardiogram; Silent ischemia

無癥狀心肌缺血通常指患者自覺無胸痛等可由心肌缺血引發的不適而相關檢查結果提示心肌缺血，又稱為隱匿性心肌缺血[1]，其發病機制主要為冠狀動脈的狹窄或阻塞引起的心肌細胞缺血反應。相關研究表明，患有無癥狀性心肌缺血的患者數量較有癥狀性心肌缺血者更多，且由于病情隱匿，容易導致就診時間較晚，治療效果不理想，嚴重者可引發器官功能障礙甚至死亡[2]。臨床中常見的能夠提示心肌缺血的檢查包括心電圖、心功能等，其中常規心電圖應用最為廣泛，但其誤診率及漏診率較高，應用效果不理想。隨著醫學技術的不斷發展，動態心電圖在目前的臨床工作中得到廣泛應用[3]。該研究方便選取2017年6月—2018年6月的120例患者，對比分析動態心電圖與常規心電圖在無癥狀心肌缺血患者中的應用效果，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院就診并同時進行冠脈造影檢查、動態心電圖及常規心電圖檢查的120例患者作為研究對象，進行回顧性研究。排除標準：①存在嚴重器官功能障礙的患者;②存在精神系統異常的患者;③存在左、右心室肥厚，左、右束支阻滯等影響心電圖ST段顯示疾病的患者;④檢查前48 h內服用可能影響心電圖ST段顯示藥物的患者。研究對象中，共78例男患者，42例女患者，年齡56～78歲，平均年齡（64.3±7.9）歲。

1.2 ?方法

以冠脈造影結果為診斷無癥狀心肌缺血“金標準”，納入研究的120例患者均進行常規心電圖及動態心電圖檢查，所有常規心電圖及動態心電圖均為12導聯，每項檢查結果均由2名及以上心電圖檢查經驗豐富的醫師進行分析并給出診斷。對比冠脈造影檢查結果分別計算動態心電圖及常規心電圖診斷敏感度、特異度及準確度，并且評價動態心電圖及常規心電圖檢查結果與冠脈造影檢查結果的一致性。

1.3 ?診斷標準

動態心電圖無癥狀心肌缺血診斷標準：①ST段下移（水平或傾斜）距離≥0.1 mV;②ST段波形異常持續時間≥1 min;③相鄰的兩次發作間隔時間>1 min，期間ST段處于基線位置。常規心電圖無癥狀心肌缺血診斷標準：①ST段下移（水平或傾斜）距離≥0.05 mV且持續時間≥0.08 s;②ST段存在J點型下移，距離≥0.2 mV;③ST段存在弓背向上抬高并伴隨相應波段壓低[4-6]。

1.4 ?觀察標準

觀察兩種檢查方法對無癥狀心肌缺血的敏感度、特意度及準確度以及兩種方法對冠脈造影檢查結果的一致性，同時觀察動態心電圖顯示心肌缺血的發生時間分布情況。

1.5 ?統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義，采用Kappa檢驗評估動態心電圖及常規心電圖檢查結果與冠脈造影檢查結果的一致性，評價結果分為3個等級，較差（Kappa<0.4）、中等（0.4≤Kappa≤0.7）、良好（Kappa>0.4）。

2 ?結果

2.1 ?動態心電圖及常規心電圖無癥狀心肌缺血診斷結果

常規心電圖診斷敏感度、特異度、準確度分別為71.79%、59.52%、67.50%，動態心電圖診斷敏感度、特異度、準確度分別為85.90%、78.57%、83.33%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2 ?動態心電圖及常規心電圖檢查結果與冠脈造影檢查結果的一致性檢驗分析

與冠脈造影比較，常規心電圖Kappa=0.517，一致性中等;動態心電圖Kappa=0.789，一致性良好。

2.3 ?動態心電圖顯示心肌缺血發生時間的分布情況

該次研究中，動態心電圖共計顯示心肌缺血情況即ST段明顯壓低的次數為896次，其中發生在0：00-6：00共計發生183次;6：00-12：00共計發生487次;12：00-18：00共計發生97次;18：00-0：00共計發生129次，可見患者發生心肌缺血改變的情況主要分布在6：00-12：00時間段，差異有統計學意義（P<0.05），因此，在此期間內做常規心電圖檢查可增加常規心電圖檢查對無癥狀心肌缺血的檢出率，見表3。

3 ?討論

隨著現代社會節奏逐漸加快，生活壓力逐漸增大，加之社會老齡化日趨嚴重，冠心病發病率也逐年增加[7]。無癥狀心肌缺血為冠心病的前期癥狀，其主要表現為患者存在心肌缺血但無主觀不適感受，造成這種情況的主要原因有：①心肌缺血產生的疼痛低于患者感覺疼痛的閾值;②心肌缺血癥狀較輕，范圍較小;③多數患者為短暫性心肌缺血，此時心肌細胞多出現缺血預適應，而心肌缺血為慢性發病，病情發展較慢，長期病變發展導致患者逐漸耐受此種變化;④當心肌缺血發作時，體內會產生較高濃度的內啡肽、腦啡肽等物質，緩解心肌缺血的癥狀。因此，心肌發病隱匿不易察覺，即時因短暫的勞累、激動等原因出現輕度心悸、胸悶也可自行緩解，得不到患者的足夠重視，因此很難早期診治，發生心源性猝死的可能性很大[8]，嚴重威脅患者的生命健康。因而需要尋找一種能夠在早期及時識別無癥狀心肌缺血的診斷方法，為臨床決策提供科學依據。

目前臨床上主要依靠冠狀動脈造影檢查診斷無癥狀心肌缺血[9]，但由于冠狀動脈造影檢查屬于有創操作，且存在可能出現造影劑過敏、費用較高等缺點，因而冠狀動脈造影檢查仍未被患者普遍接受[10]。心電圖檢查是冠心病患者的常規檢查手段，主要根據ST段波型對心肌缺血進行診斷。但常規心電圖檢查時間較短，若在記錄時間段內未捕捉到異常波段，或受到其他因素干擾，易出現漏診及誤診[11]。

隨著動態心電圖在臨床上的不斷應用，大量臨床研究證實，動態心電圖可24 h不間斷的對患者各個行為包括休息、運動、飲食、睡眠等情況下的心電記錄，從而發現常規心電圖檢查無法捕捉到的異常心電記錄，這種方法安全可靠，具有較高的臨床應用價值[12-13]，尤其適用于無癥狀心肌缺血患者，對于無癥狀心肌缺血的患者，行動態心電圖檢查不但擁有常規心電圖無創及操作簡單的優點，并且，動態心電圖記錄時間延長，實時記錄完整波形，在顯著提高檢查結果準確性的同時，還可對心肌缺血的發生頻率、主要分布的時間段、缺血部位及缺血嚴重程度進行準確評估[14]。

該研究中，動態心電圖較常規心電圖具有更高的敏感度、特異度及準確度，且與冠脈造影結果比較，常規心電圖一致性中等，動態心電圖一致性良好，該研究結果與國內學者史松等[15]的研究結果相一致，說明與常規心電圖相比，動態心電圖檢查結果與確診結果更為一致，能夠降低漏診率及誤診率。同時，該次研究中可以看出，無癥狀心肌缺血的主要發病時間段為6：00-12：00，占總發生率的54.35%，差異有統計學意義（P<0.05），與國內學者林秀萍[16]的研究結果（51.99%）相一致，出現這種情況的原因主要考慮為此時間段內患者體力及腦力勞動較為集中，兒茶酚胺水平、皮質激素、甲狀腺素的分泌增多導致，因此，對于無癥狀心肌缺血患者行常規心電圖檢查時，應選擇在此時間段內進行，可大大增加對無癥狀心肌缺血的檢出率。由于該次研究樣本量較小，因此研究結果具有一定的局限性，期待能夠擴大樣本量，對動態心電圖檢查及無癥狀心肌缺血進行進一步相關研究。

綜上所述，動態心電圖在無癥狀心肌缺血患者中診斷效果明顯優于常規心電圖，值得臨床廣泛研究推廣。

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（收稿日期：2018-09-20）