心肌應變評估瓣膜病患者瓣膜置換術后臨床短期療效的研究

廖劍

[摘要] 目的 探討心肌應變在瓣膜置換術后短期療效中的應用價值。 方法 便利選取42例瓣膜病患者，就診時間為2017年5月—2018年5月期間，另選取30名健康志愿者作為對照組，患者均于瓣膜置換術前、術后1周、術后1個月行超聲心動圖檢查，獲取左室節段應變參數，并進行對比分析，并觀察術前異常節段應變參數在術后1周、術后1個月的變化情況。結果 與對照組比較，瓣膜病組患者術前、術后1周、術后1個月，GLSepi、GLSendo、GCSendo 及GCSepi均減低（P<0.05），GLSepi不同時間段分別為（-14.5±1.5）%、（-8.7±1.2）%、（-11.4±2.5）%;GLSendo分別為（-19.9±1.5）%、（-12.1±3.5）%、（-17.6±3.2）%;GCSendo分別為（-25.8±3.5）%、（-17.3±3.5）%、（-19.1±4.3）%;GCSepi分別為（-12.2±1.5）%、（-7.5±1.5）%、（-9.3±1.8）%;與術前比較，瓣膜病組患者術后1周時上述指標均減低（P<0.05），術后1個月時GCSendo 和GCSepi減低（P<0.05）;與術后1周比較，術后1個月時GLSendo 和GLSepi明顯增高，而GCSendo 和GCSepi無明顯變化;相比于術前，瓣膜組患者術后1周時TRS（18.1±4.5）%、TCS（-7.4±1.5）%均減低（均P<0.05），TLS無明顯變化，術后1個月時TRS（10.4±3.5）%明顯減低，TLS（-13.9±2.5）%明顯增高（P<0.05），TCS無明顯變化;與術后1周比較。與術前比較，術后1周時TCSendo（-12.1±2.2）%明顯減低（P<0.05），而TCSepi、TLSepi、TLSendo無明顯變化，術后1個月時TLSendo（-15.9±2.2）%增高極其明顯（P<0.01），TLSepi（-12.1±2.2）%、TCSendo（-14.5±2.5）%均增高（均P<0.05）;術后1個月TLSendo（-15.9±2.2）%、TLSepi（-12.1±2.2）%與術后1周比較明顯增高（P<0.05），TCSepi、TCSendo與術后1周比較變化不明顯（P>0.05）。結論 ?瓣膜病患者術后檢測2D-STI心肌應變參數，能對術后臨床短期療效進行客觀評價。

[關鍵詞] 瓣膜置換術;瓣膜病;心肌應變

[中圖分類號] R445.1;R654.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0042-03

[Abstract] Objective To study the application value of myocardial strain in evaluating the patients with valvular heart disease after the replacement. Methods 42 cases of patients with valvular heart disease from May 2017 to May 2018 were selected as the observation group， while 30 cases of healthy volunteers in our hospital were convenient selected as the control group， and the patients were for echocardiography before the valve replacement and in 1w and 1 month after surgery， and the left ventricular segmental strain parameters were obtained， and the changes of abnormal segment strain parameters in 1 week and 1 month after surgery were observed. Results The GLSepi， GLSendo， GCSendo ， GCSepi before surgery， in 1 week and 1 month after surgery in the valvular heart disease group decreased compared with those in the control group（P<0.05）， and the GLSepi scores in different time stages were respectively （-14.5±1.5）%， （-8.7±1.2）%， （-11.4±2.5）%， and the GLSendo were respectively （-19.9±1.5）%， （-12.1±3.5）%， （-17.6±3.2）%， and the GCSendo were respectively （-25.8±3.5）%， （-17.3±3.5）%， （-19.1±4.3）%， and the GCSepi scores were respectively （-12.2±1.5）%， （-7.5±1.5）%， （-9.3±1.8）%， and the above indicators in 1 w after surgery in the valvular heart disease group decreased compared with that before surgery（P<0.05）， and the GCSendo and GCSepi decreased in 1 month after surgery（P<0.05）， and the GLSendo and GLSepi obviously increased in 1 month after surgery obviously increased compared with that in 1 w after surgery， but there were no obvious changes in the GCSendo and GCSepi， and the TRS（18.1±4.5）%， TCS（-7.4±1.5）% decreased in 1 w after surgery in the valve group（P<0.05）， and TLS had no obvious changes， and TRS obviously decreased in 1 month after surgery （10.4±3.5）%， and TLS （-13.9±2.5） % obviously increased（P<0.05）， and TCS had no obvious change， and the TCSendo（-12.1±2.2） % obviously decreased in 1 week after surgery compared with that before surgery（P<0.05）， but there were no obvious changes in the TCSepi， TLSepi， TLSendo， and the TLSendo（-15.9±2.2） % obviously increased in 1 month after surgery（P<0.01）， and TLSepi（-12.1±2.2） %， TCSendo（-14.5±2.5） % increased（P<0.05）， and the TLSendo（-15.9±2.2）%， TLSepi（-12.1±2.2） % obviously increased in 1 month obviously increased compared with those in 1 week after surgery（P<0.05）， and the changes of TCSepi， TCSendo were not obvious compared with those in 1 week after surgery（P>0.05）. Conclusion The postoperative test of 2D-STI myocardial strain parameters in patients with valvular heart disease can conduct the objective evaluation of postoperative clinical short-term curative effect.

[Key words] Valve replacement; Valvular disease; Myocardial strain

心臟瓣瓣膜病在臨床上較為常見，全球每年約有50 000人死于心臟瓣膜病，其可導致心功能減低和心肌受損，導致血流動力學紊亂。臨床治療主要采取瓣膜置換術[1]。超聲心動圖是一種無創檢測方法，用于對置換術后人工瓣的評價，但如何客觀準確地評價手術對患者心功能的影響一直是臨床的難題。該研究中，于2017年5月—2018年5月期間應用二維斑點追蹤成像（2D-STI）技術獲取對42例瓣膜病患者左室整體、節段及分層應變參數，探討在瓣膜置換術后短期療效評價中應用心肌應變中的臨床價值，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

便利選取42例瓣膜病患者，納入標準：①經超聲心動圖檢查確診;②無其他器質性心臟疾患;③NYHA分級均在Ⅱ級以上;④患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。42例中，女25例，男17例，年齡20～72歲，平均（53.6±5.8）歲，患者均行瓣膜置換手術。另選取30名健康志愿者作為對照組，女18名，男12名，年齡21～71歲，平均（53.8±4.5）歲。既往無心臟病史，均經胸片、體格檢查、心電圖等檢查排除各種心肺疾病。性別、年齡等資料上，兩組瓣膜病患者比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

采用GE Vivid E9彩色多普勒超生診斷儀，頻率1.7～3.3 MHz，探頭M5s。患者均行超聲心動圖檢查，時間為瓣膜置換術前、術后1周、術后1個月。患者取左側臥位，平靜呼吸，常規測量記錄左室心尖長軸觀、心尖兩腔觀、心尖水平短軸觀、心尖四腔觀、乳頭肌水平短軸觀、左室二尖瓣水平短軸觀圖像，以上圖像均在5個連續心動周期下采集。

1.3 ?圖像分析

圖像分析應用Q-analysis的2DS軟件模塊。將測量菜單打開下一步進入應變分析模式，分別于心尖四腔觀、心尖長軸觀、心尖兩腔觀選取3個點的心內膜，軟件自動生成感興趣區（ROC），將心肌自動分為心內膜外下心肌、中層心肌及心內膜下心肌3層，生成應變曲線，并給出追蹤結果，自動分析上述采集的圖像，獲取左室16節段心外膜下心肌節段縱應變（TLSepi）、心內膜下心肌節段縱向應變（TLSendo）及中層心肌節段縱向應變（TLSmid），及以上3層心肌整體縱向應變（GLSepi、GLSmid、GLSendo）。以及心外下心肌節段環向應變（TCSepi）、心內膜下心肌節段環向應變（TCSendo）及中層心肌節段環向應變（TCSmid），以及以上3層心肌整體環向應變（GCSepi、GCSmid、GCSendo）。運動功能異常節段：縱向應變≥-20%。取左室運動異常節段TCSendo、TCSmid、TCSepi的均值及TLSendo、TLSmid、TLSepi的均值計算運動異常節段的節段環向應變（TCS）和節段縱向應變（TLS）。

1.4 ?統計方法

采取SPSS 18.0統計學軟件分析及處理數據，以（x±s）表示計量資料，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?左室分層應變參數對比

與對照組比較，瓣膜病組患者術前、術后1周、術后1個月，GLSepi、GLSendo、GCSendo 及GCSepi均減低（P<0.05）;與術前比較，瓣膜病組患者術后1周時上述指標均減低（P<0.05），術后1個月時GCSendo 和GCSepi減低（P<0.05）;與術后1周比較，術后1個月時GLSendo 和GLSepi明顯增高（P<0.05），而GCSendo 和GCSepi無明顯變化，見表1。

2.2 ?異常節段應變參數比較

瓣膜組術前、術后1周、術后1個月運動功能異常的節段數分別為138個、285個、185個。相比于術前，瓣膜組患者術后1周時TRS、TCS均減低（P<0.05），TLS無明顯變化，術后1個月時TRS減低，TLS增高（P<0.05），TCS與術前比較變化不明顯;與術后1周比較，術后1個月時TRS減低，TLS增高（均P<0.05），TCS與術后1周比較變化不明顯。與術前比較，術后1周時TCSendo減低（P<0.05），而TCSepi、TLSepi、TLSendo與術前比較無明顯變化，術后1個月時TLSendo增高極其明顯（P<0.01），TLSepi、TCSendo均增高（P<0.05）;術后一個月TLSendo、TLSepi與術后1周比較明顯增高（均P<0.05），TCSepi、TCSendo與術后1周比較變化不明顯（P>0.05）。見表2。

3 ?討論

瓣膜病在我國較為常見，臨床多見主動瓣和二尖瓣病變。瓣環增厚或鈣化為老年性病變，主動脈瓣增厚伴交界處融合為風濕性[2-3]。臨床治療以瓣膜置換手術為主。患者術后心功能的恢復是評價療效的重要指導，心肌收縮功能檢測，對于評估預后具有重要意義。常規超聲心動圖在進行心臟收縮功能評定時，多采用雙平面法，近場顯示不清;加上二尖瓣狹窄患者左心室前負荷減少，瓣口血流受組，明顯擴大的左心房對左心室的擠壓而失去正常形態，故常規測量LVEF和短軸縮短率評價瓣膜患者左心室功能存在一定誤差[4-6]。2D-STI技術相對不受心臟擺動的影響，能精確反映局部心肌舒張及收縮活動的發生，時間、空間分辨率高，可分析縱向、徑向和環向方向上心肌運動速度及形變，通過處理軟件能測量自動定量應變，生成應變曲線，自動得出心肌各節段的應變牛眼圖，在牛眼圖上應變的正值與負值以不同的顏色表示，色彩由藍到紅提示應變由正值轉為負值，這有助于對局部異常心肌節段的觀察[7]。

該研究顯示，與對照組比較，瓣膜組左室分層應變參數均存在異常，但心臟血流動力學隨著術后壓力負荷及容量負荷得以改善而出現好轉，使各項參數逐漸好轉。左室壁由心外膜下斜行走行、中層環向走行和心內膜下縱向走行3層心肌構成，由于受到瓣膜病長期腔室負荷及血流動力學紊亂的直接影響，使心內膜層心肌受累程度較重，而心外膜層受到的影響相對較輕。該研究結果顯示，術后1個月運動功能異常節段的環向及縱向分層應變均有所改善，其中縱向應變改善幅度更大（P<0.05）。術后1個月心肌相應層面應變參數（心外膜層和心內膜層節段）均有所改善，而心內膜層改善更明顯，提示心內膜層在心肌運動功能的改善上，更早于心外膜層，其心肌運動功能的恢復要更早。同時研究發現，術后1個月心肌受損節段的縱向應變明顯優于術前（P<0.05），而術后1個月時心內膜下心肌節段縱向應變為（-15.9±2.2）%，與文獻報道的心內膜下心肌節段縱向應變數據（-15.8±1.8）%一致[8]，且與該文中術前比較增高極其明顯（P<0.01），而心外膜下心肌節段縱應變為（-12.1±2.2）%，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），提示，相比于心外膜層心肌，心內膜層受損節段的縱向應變恢復更快更早;心內膜層環向應變術后1個月時，與術前比較變化不大，且與心外膜層環向應變比較差異不明顯，提示，左室心肌縱向運動功能與患者心功能及臨床癥狀、體征的改善關系更為密切，在對心肌受損的評價上，縱向應變較環向應變更加敏感。該研究中，術后1個月心功能較術前1周有所改善，但未恢復至術前，至于何時能恢復至正常水平仍需進一步觀察。

綜上所述，瓣膜病患者術后檢測2D-STI心肌應變參數，能對術后臨床短期療效進行客觀評價，具有臨床推廣價值。

[參考文獻]

[1] ?喻思思，俞瑤涵，唐雪培，等.MR特征追蹤技術定量評估肥厚型心肌病心肌應變[J].中國醫學影像技術，2017，33（8）：1129-1133.

[2] ?李夢露，席曉旭，程流泉，等.正常青年人左心室長軸心肌應變特征的MRI研究[J].中國醫學影像學雜志，2018，26（4）：258-263.

[3] ?林藝彤，汪海婭.二維斑點追蹤超聲評價餐后低血壓對左室心肌應變的影響[J].上海交通大學學報：醫學版，2016，36（6）：884-889.

[4] ?陳雪，劉燕娜，郭良云，等.二維斑點追蹤成像評估阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征左心室整體及分層心肌應變[J].中國醫學影像學雜志，2017，25（12）：902-906.

[5] ?高瑞鋒，張全斌，蔚俊麗，等.實時三維斑點追蹤成像檢測冠狀動脈狹窄患者左心室整體心肌應變[J].中國超聲醫學雜志，2016，32（3）：201-204.

[6] ?李文，邵宏增，章蓉，等.三維超聲斑點追蹤技術評價不同程度左前降支冠狀動脈狹窄心肌應變[J].醫學影像學雜志，2018，28（3）：404-408.

[7] ?陳娜，鄭慧，周旺，等.三維斑點追蹤成像及左心室整體心肌應變評價化療對肺癌患者的心臟毒性[J].安徽醫科大學學報，2016，51（11）：1638-1641，1642.

[8] ?劉偉剛，王志斌，叢娟，等.不同左心室構型原發性高血壓患者左心室心肌收縮功能研究[J].中國超聲醫學雜志，2017， 33（2）：121-124.

（收稿日期：2018-09-22）