腹橫筋膜阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術術后鎮痛及患者恢復情況的影響

謝秋紅

[摘要] 目的 分析腹橫筋膜阻滯術后鎮痛效果極其對患者恢復情況的影響。方法 2016年3月—2018年4月，隊列分組，對照組、觀察組各方便選取腹腔鏡結直腸癌根治術患者30例，術后自控鎮痛泵鎮痛，觀察組聯合腹橫筋膜阻滯。對比鎮痛效用指標、不良事件發生情況。結果 觀察組術后第1次按自控鎮痛泵的時間，術后48 h內按壓自控鎮痛泵次數，術后48 h內疼痛VAS評分峰值分別為（5.3±1.5）h、（15.6±4.4）次/人、（4.3±1.2）分、與對照組（2.4±0.3）h、（20.5±3.4）次/人、（5.9±1.5）分比較，差異有統計學意義（t=10.384、4.827、4.562，P=0.000、0.000、0.000<0.05）;觀察組不良反應發生率3.3%低于對照組26.7%，差異有統計學意義（χ2=4.706、P=0.030<0.05）。結論 腹橫筋膜阻滯可以提升術后鎮痛質量。

[關鍵詞] 腹腔鏡;結直腸癌根治術;術后鎮痛;腹橫筋膜阻滯

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0063-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of fascia trans versalis block on the postoperative analgesia and recovery of patients after the laparoscopic radical resection of colorectal cancer. Methods 60 cases of patients with laparoscopic radical resection of colorectal cancer admitted and treated in our hospital from March 2016 to April 2018 were convenient selected and divided into two groups with 30 cases in each， and they were given the postoperative patient-controlled analgesia， and the observation group used the fascia trans versalis block， and the analgesia efficacy index and occurrence of adverse events were compared. Results The first time to press the patient-controlled analgesia pump， frequency of pressing the patient-controlled analgesia pump in 48h after surgery， and the pain VAS score peak value in 48h after surgery in the observation group were lower than those in the control group[（5.3±1.5） h， （15.6±4.4）times/person， （ 4.3±1.2）points ?vs （2.4±0.3） h， （20.5±3.4）times/person，（ 5.9±1.5）points]， and the differences were statistically significant （ t=10.384， 4.827， 4.562， P=0.000， 0.000， 0.000<0.05） ， and the incidence rate of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （3.3% vs 26.7%）， and the difference was statistically significant（χ2=4.706， P=0.030< 0.05） . Conclusion The fascia trans versalis block can improve the postoperative analgesia quality.

[Key words]Laparoscopic; Radical resection of colorectal cancer; Postoperative analgesia; Fascia trans versalis block

腹腔鏡結直腸癌根治術是治療結直腸癌的首選方法，近年來因結直腸癌發病率上升、癌癥篩查與診斷技術的進步，手術開展例數快速上升[1]。術后鎮痛是結直腸癌根治術后管理的重要組成部分，鎮痛的質量直接影響患者的術后恢復。目前針對腹腔手術術后鎮痛的方法主要包括局部浸潤麻醉、區域神經阻滯、自控泵鎮痛等，其中鎮痛泵不良反應發生率較高，區域神經阻滯越來越受到重視。該文嘗試采用對照研究。選擇2016年3月—2018年4月該醫院腫瘤外科收治腹腔鏡結直腸癌根治術患者60例入組，分析腹橫筋膜阻滯術后鎮痛效果極其對患者恢復情況的影響，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇該醫院腫瘤外科收治腹腔鏡結直腸癌根治術60例患者進行研究。納入標準：①擇期手術;②腹腔鏡結直腸癌根治術;③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級;④年齡40～65歲;⑤身高體重指數（BMI）18～30 kg/m2;⑥知情同意。排除標準：①合并凝血功能障礙;②濫用藥物史;③慢性疼痛長期服用鎮痛藥物;④對實驗用的藥物過敏;⑤甲狀腺功能障礙、認知精神障礙。退出標準：①術中腹腔鏡改為開腹手術;②術中嚴重的并發癥，如嚴重的心律失常;③術中知曉;④術后出現蘇醒延遲、譫妄。入選對象60例，每入選1例符合納入、排除標準的對象，便隨即隊列分組。對照組30例，其中男26例、女4例，年齡（59.4±8.4）歲。結腸癌20例，直腸癌10例。BMI（21.4±2.1）kg/m2。觀察組30例，其中男25例、女5例，年齡（59.0±7.6）歲。結腸癌21例，直腸癌9例。BMI（21.0±2.6）kg/m2。兩組對象年齡、性別、腫瘤類型、BMI水平差異無統計學意義（P>0.05）

1.2 ?方法

所有對象都嚴格的術前準備，術前禁食8 h，禁水4 h，麻醉均采用靜吸復合全身麻醉，使用舒芬太尼（H20100 123，0.3 μg/kg）、依托咪酯（國藥準字H32022379，0.2 mg/kg）、順式阿曲庫銨（國藥準字H20090202，0.2 mg/kg）誘導麻醉，吸入七氟醚（6%七氟醚，6 L/min）、靜脈泵入瑞芬太尼[國藥準字H20123421，血漿靶濃度維持在0.1～0.15 μg/（kg·h）]維持麻醉。術畢給予雷莫司瓊（國藥準字H20052678）0.3 mg預防惡心嘔吐。對照組：術畢，連接自控電子鎮痛泵，舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛（國藥準字H20080329）0.2 mg/kg +雷莫司瓊0.3 mg，用生理鹽稀釋，總劑量100 mL，背景輸注速率2 mL/h，患者自控鎮痛（PCA）劑量1 mL，鎖定時間15 min。觀察組：在對照組基礎上，聯合雙側腹橫筋膜阻滯，全麻誘導后，消毒穿刺部位，超聲掃查peter三角區，采用腋中線、平面內超聲引導技術穿刺皮下脂肪、腹外斜肌、在腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內后，注入局麻藥，超聲提示液體緊貼橫筋膜呈“梭形暗液區”，阻滯完成。每側注入0.5%羅哌卡因（國藥準字H20061065）20 mL，阻滯完成后進行手術。

1.3 ?觀察指標

術后第1次按自控鎮痛泵的時間，術后48 h內按壓自控鎮痛泵次數，術后48h內疼痛VAS評分峰值，術后住院時間。兩組對象麻醉相關不良反應與并發癥發生情況，包括蘇醒延遲、惡心嘔吐、血壓波動、心率波動等。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，術后第1次按自控鎮痛泵的時間、按自控鎮痛泵次數、VAS評分以及術后住院時間服從正態分布，采用（x±s）表示，觀察組與對照組比較采用t檢驗，觀察組與對照組不良反應與并發癥發生情況采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?疼痛控制情況以及術后住院時間

觀察組術后第1次按自控鎮痛泵的時間，術后48 h內按壓自控鎮痛泵次數，術后48 h內疼痛VAS評分峰值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組對象的術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?麻醉相關不良反應

觀察組與對照組術中呼吸循環紊亂、蘇醒不良發生率差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后藥物不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

腹腔鏡結直腸癌根治術后疼痛有其自身的特點，主要體現在以下幾個方面：①手術產生內臟痛、炎性痛并未明顯減輕，手術相關的炎癥化學物質的釋放仍然存在。有報道顯示，腹腔鏡手術疼痛在術后早期特別是1～2 h內甚至更甚于開腹手術，在術后4～12 h內可以達到峰值，24 h降低到中低水平，部分對象會維持1周以上，術后48 h內自控制鎮痛次數往往在20次以上[2]。②二氧化碳氣腹、體位等原因，會出現肩部以及上腹痛。③腹腔鏡具有微創性，更容易被患者及其醫護人員忽視，許多患者甚至未接受任何阿片類鎮痛藥物，鎮痛效果并不理想[3]。

疼痛的危害較大，會影響術后活動，增加焦慮、恐懼等心理負擔，同時與睡眠障礙等并發癥關系密切，患者因疼痛不敢用力咳嗽，還會增加肺部感染等并發癥發生風險。對腹腔鏡結直腸癌根治術而言，切除的范圍大，因腸段切除、淋巴結清掃直接造成組織損傷刺激性反應性較強。禁食水時間較長，腸道功能障礙發生風險較高，術后不適感較強，這會損害患者的耐受性。目前，腹腔鏡結直腸癌根治術后鎮痛主要采用自控鎮痛泵用藥，療效肯定。該次研究中，對照組對象術后48 h內疼痛VAS評分峰值（5.9±1.5）分較高，急性疼痛可以達到較高的疼痛評分。在絕大多數情況下，患者出現疼痛后通過自控輸注藥，疼痛明顯控制，可以耐受，但是所需藥量比較大，48 h內的按壓次數往往在15次以上，平均20次以上，該組對象48 h人均按壓（20.5±3.4）次，處于正常水平。自行用藥量過多，會帶來前者在的藥物不良反應發生風險。

腹橫筋膜神經阻滯就是將局麻藥注入此筋膜內，阻斷前腹壁的神經支配，減輕腹部內臟痛、炎性疼痛、切口疼痛，采用超聲引導阻滯成功率較高[4]。該次研究顯示，相較于對照組，觀察組聯合腹橫筋膜神經阻滯，自控鎮痛泵的使用需求明顯減少，與此同時可以延遲疼痛的發生，術后第1次自控鎮痛時間縮短2～3 h，與其他文獻相近[5-6]。有報道顯示，相較于局部浸潤麻醉，腹橫筋膜神經阻滯更有助于切口疼痛的緩解，特別是那些手術時間較長的對象，在膽囊切除等手術時間較短的手術中優勢并不明顯[7]。相較于自控鎮痛，腹橫筋膜神經阻滯對氣腹引起的肩頸部疼痛的緩解效果較好。從目前的研究來看，腹橫筋膜神經阻滯可以持續8～14 h的阻滯效果，這恰好符合腹腔鏡結直腸癌根治術術后疼痛發生特點。

目前針對腹橫筋膜神經阻滯仍然存在許多基礎問題亟待解決，局麻藥物的使用基本原則是低濃度、大劑量，但局麻藥物的選擇、混合藥物的比例選擇、藥物的安全劑量范圍都缺乏明確的標準，亟待完善。該次研究顯示，觀察組術后麻醉不良反應發生率3.3%低于對照組26.7%（P<0.05），其它文獻報道結果存在較大的差異，發生率在10%～40%之間，這與不良反應的統計標準差異有關[8]。研究顯示腹橫筋膜阻滯是安全的，可以通過減少術后對靜脈自控鎮痛藥物的需求，降低麻醉藥物不良反應發生風險。

綜上所述，腹橫筋膜阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術可以提升術后鎮痛質量，減少自控鎮痛的需求，可以降低不良反應發生風險，但不能縮短住院時間。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-09-23）