1例分離型抽搐發作表現為肌陣攣癲癇

Balaswamy REDDY,* Soumitra DAS, Mustafa ALI, Srinivas GURUPRASAD

1. 背景

分離性癲癇是在無陣發性神經元放電的情況下與癲癇發作具有類似表征的疾病[1]。該疾病并非罕見病，因為有5至10%的門診病人和20至40%的住院患者實際上是心因性發作[2,3]。而且在需要連續進行腦電圖（EEG）監控的難治性癲癇中，有30%的患者為心因性病因[4]。分離性癲癇給醫療體系造成了極大的負擔。因此正確診斷可以減少不必要的衛生資源浪費[5,6]。然而，對該疾病的臨床診斷往往具有挑戰性[7]。根據文獻顯示，確診往往平均滯后7年之久[8]。由于肌痙攣是一種罕見的現象（終身發病率低于10/100000），因此當患者出現肌陣攣癲癇樣表現時，從臨床上去區分功能性和神經性病因是非常困難的[9]。這也是患者治療延誤的常見原因，也會導致非必要的抗癲癇藥物治療和藥物副作用[10,11]。

2. 病史

患者為25歲單身男性A先生，職業為技工，已有10年發作病史，其特征為右手突發抽搐樣的動作，無法持物，并躺倒于地上，伴有數分鐘對外界無反應。發病后，患者主訴無法回憶發病時情況。在病情惡化時最高發病頻率為每周2-3次。患者已看過4名神經科醫生，雖然視頻腦電圖（EEG）和腦磁共振結果都在正常范圍，但仍被診斷為肌陣攣性癲癇。在過去的7年中，患者服用了多種抗癲癇藥物，如苯妥英鈉、丙戊酸鈉和左乙拉西坦。但療效較差且發病頻率反復波動。根據生命表的分析，患者的發作間隔的無抽搐期相對較長（即通常3-4個月的無抽搐期）。最后，患者求助于精神科醫生，根據上述非典型臨床影像對可能的心因性現象進行評估。

根據我們開始的評估結果，漢密爾頓焦慮評估量表（HAM-A）評分（23分）和基于診斷和統計手冊（DSM-5）的焦慮回避人格特征都提示患者患有廣泛性焦慮癥癥狀。在與神經科醫生的聯絡中，我們在重復EEG的同時增加了肌電圖（EMG）的檢查。我們發現在EMG峰電位前出現一個700毫秒的EEG前電位峰。該結果可以確診為分離性/心因性現象。然后患者服用低于75毫克/天的文拉法辛進行治療，焦慮癥狀得到明顯改善。由于患者為門診病人，因此為患者設計了支持性心理治療的療程。在個性化治療階段，患者暴露出多個應激來源，如在患者5個兄弟中年齡最小、來自保守的穆斯林家庭、處理問題的技巧較差、由于財務危機而輟學并成為技工、由于倒夜班導致的工作應激。在生命表分析中，證實了肌陣攣發作和應激源之間的時間關聯。在療程的最后，患者已經深刻認識到自身的疾病并意識到該疾病可以免除夜班。然而，患者并不認為在治療中存在自覺的努力。治療進行了12個療程。在隨后6個月的隨訪中，肌陣攣未出現復發。

3. 討論

肌陣攣是一種突發、短暫、不自主、通常不規則的肌肉或肌肉群劇烈運動。它可以根據多種不同的方式進行分類，如根據病因學、解剖分布/部位或者根據與運動或休息的關系。它可能作為癲癇綜合征的一部分與強直陣攣發作關聯。孤立的肌陣攣發作偶爾會存在意識。因此，臨床上區分癲癇性肌陣攣與心因性肌陣攣是非常困難的。

在本病例中，每次肌陣攣發作與應激源之間都存在時間關聯，而且在使用抗焦慮藥后都能得到緩解，即使未使用抗癲癇藥也是如此。在給予抗焦慮藥治療前，患者雖然服用多種抗癲癇藥物仍無改善，這就提示心因性的可能性。患者的EEG正常，但由于EEG對癲癇的診斷率只有30%，因此并不僅僅根據EEG的結果診斷癲癇[11-13]。當患者癥狀反復發作時，神經科醫生往往基于觀察而非進一步的研究就傾向于對患者進行過度治療，這就給患者造成了嚴重的經濟和身體負擔[14-17]。精神科醫生通常會忽略心因性因素，因此在過去數十年來造成了大量的誤診[7,18]。本病例是值得反思的，患者走遍了多個地方尋求治療，而結果卻幾乎無效。最終，醫生因為無法解決患者的問題而不得不推薦他過來就診。在一個類似印度的國家中多數單位的咨詢機構都處于起步階段，這種情況非常常見。在本病例中，由于患上癲癇會讓患者感到恥辱，因此給社會造成了極大的負擔[19]。由于癲癇需要進行長期的藥物治療，這使患者往往會感到無望，甚至因為用藥產生多種副作用，而這些都能通過正確的診斷和治療而得到避免。普通大眾對分離性癲癇的認識仍非常粗淺，因此經常會指責患者是假裝或故意的。由于分離性癲癇往往比癲癇給患者帶來更強烈的恥辱感，所以將患者確診為癲癇能夠保護患者免于被指責，從而能保護患者保持正常的行為能力[20-22]。

從臨床的觀點看，當存在懷疑時，深入的病史記錄、臨床檢查和調查對于區分心因性疾病和器質性疾病具有重要的意義。

即使醫生具有很高的臨床技能，數據仍顯示30%的心因性癲癇被誤診，因此診斷仍然非常困難[23]。對于真正癲癇和假性癲癇存在診斷困難的病例，綜合多項檢查比單一的結果更能夠提高診斷的可靠性（表1）。

本病例表面有必要對較為罕見的分離性癲癇進行研究，尤其是對神經科醫生和普通內科醫生更是如此。我們必須找到一種以個體化的方式確定每一個患有心因性非癲癇發作的病人病因的方法。最終，能否更好地照顧這些患者也將取決于是否有越來越多的醫生開始熟悉他們的病情以及是否能夠為每個患者選擇正確的治療[7,24]。

表1. 心因性肌陣攣與器質性肌陣攣的鑒別特征

利益沖突

所有作者都聲明在本研究中沒有利益沖突。

資金來源

本報道無基金支持。

知情同意

患者均簽署知情同意書。

作者貢獻

MA提供病例報道。SG進行文獻檢索，BSR完成粗稿寫作，SD進行論文編輯和輸入。最后，所有作者都檢查并同意BSR的最終稿。

1. Beletsky V, Mirsattari SM. Epilepsy, Mental Health Disorder,or Both? Epilepsy Res Treat. 2012; 2012: 1–13. doi: http://dx.doi.org/10.1155/2012/163731

2. Alsaadi TM, Marquez AV. Psychogenic Nonepileptic Seizures. Am Fam Physician. 2005; 72(5): 849–856

3. Florida S, Benbadis SR. The problem of psychogenic symptoms : is the psychiatric community in denial ? Epilepsy Behav. 2015; 6: 9-14. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2004.10.009

4. Siket MS, Merchant RC. Psychogenic Seizures: A Review and Description of Pitfalls in their Acute Diagnosis and Management in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2011; 29(1): 73–81. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2010.08.007

5. Hallett M. Psychogenic movement disorders: a crisis for neurology. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006; 6(4): 269–271

6. Martin RC, Gilliam FG, Kilgore M, Faught E, Kuzniecky R.Improved healthcare resource utilization following video-EEG-confirmed diagnosis of nonepileptic psychogenic seizures. Seizure. 1998; 7(5): 385–390

7. Lesser RP. Treatment and Outcome of Psychogenic Nonepileptic Seizures. Epilepsy Curr. 2003; 3(6): 198–200.doi: http://dx.doi.org/10.1046/j.1535-7597.2003.03601.x

8. Baslet G. Psychogenic non-epileptic seizures: A model of their pathogenic mechanism. Seizure. 2011; 20(1): 1–13. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2010.10.032

9. Eberhardt O, Topka H. Myoclonic Disorders. Brain Sci. 2017; 7(8): 103. doi: http://dx.doi.org/10.3390/brainsci7080103

10. Caviness JN, Alving LI, Maraganore DM, Black RA,McDonnell SK, Rocca WA. The incidence and prevalence of myoclonus in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1999; 74(6): 565–569. doi: http://dx.doi.org/10.4065/74.6.565

11. Gedzelman ER, LaRoche SM. Long-term video EEG monitoring for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 1979–1986.doi: http://dx.doi.org/10.2147/NDT.S49531

12. Angus-Leppan H. Diagnosing epilepsy in neurology clinics:a prospective study. Seizure. 2008; 17(5): 431–436. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2007.12.010

13. Benbadis SR. Errors in EEGs and the misdiagnosis of epilepsy: Importance, causes, consequences, and proposed remedies. Epilepsy Behav. 2007; 11(3): 257–262. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2007.05.013

14. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ Br Med J. 2002; 324(7336): 495–496

15. Oto M (Meritxell). The misdiagnosis of epilepsy: Appraising risks and managing uncertainty. Seizure. 2017; 44: 143–146.doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2016.11.029

16. Smith D, Bartolo R, Pickles RM, Tedman BM. Requests for electroencephalography in a district general hospital:retrospective and prospective audit. BMJ Br Med J. 2001;322(7292): 954–957

17. Smith D, Defalla BA, Chadwick DW. The misdiagnosis of epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist clinic. QJM An Int J Med. 1999; 92(1): 15–23

18. Reuber M, Fernández G, Bauer J, Helmstaedter C, Elger CE. Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures.Neurology. 2002; 58(3): 493–495

19. Bodde NMG, Brooks JL, Baker GA, Boon PAJM, Hendriksen JGM, Mulder OG, et al. Psychogenic non-epileptic seizures-Definition, etiology, treatment and prognostic issues: A critical review. Seizure. 2009; 18(8): 543–553. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2009.06.006

20. Pretorius C, Sparrow M. Life after being diagnosed with psychogenic non-epileptic seizures (PNES): A South African perspective. Seizure. 2015; 30: 32–41. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2015.05.008

21. Rawlings GH, Brown I, Reuber M. Deconstructing stigma in psychogenic nonepileptic seizures: An exploratory study.Epilepsy Behav. 2017; 74: 167–172. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2017.06.014

22. Tolchin B, Baslet G, Dworetzky B. Psychogenic seizures and medical humor: Jokes as a damaging defense. Epilepsy Behav. 2016; 64: 26–28. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2016.09.016

23. Kumar S, Om Prakash LSS. Psychogenic Non-Epileptic Seizures Misdiagnosis. BMJ. 2017

24. Smith BJ. Closing the Major Gap in PNES Research.Epilepsy Curr. 2014; 14(2): 63–67. doi: http://dx.doi.org/10.5698/1535-7597-14.2.63

25. Hallett M. Physiology of Psychogenic Movement Disorders.J Clin Neurosci. 2017; 17(8): 959–965. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2009.11.021

26. Kojovic M, Cordivari C, Bhatia K. Myoclonic disorders:a practical approach for diagnosis and treatment. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(1): 47–62. doi: http://dx.doi.org/10.1177/1756285610395653

27. Miyasaki JM, Sa DS, Galvez-Jimenez N, Lang AE.Psychogenic movement disorders. Can J Neurol Sci. 2003;30 (Suppl 1): S94--S100

28. Peckham EL, Hallett M. Psychogenic Movement Disorders.Neurol Clin. 2009; 27(3): 801–vii.