數(shù)據(jù)革命：計(jì)算公共衛(wèi)生“GDP”

劉周巖

有經(jīng)濟(jì)學(xué)背景的穆雷希望回答一些看似簡單但根本的問題：不同國家的人的健康狀況各不相同，但我們憑什么才可以說“瑞典比加拿大更健康”？經(jīng)濟(jì)學(xué)中“哪個國家更富有”的問題已經(jīng)通過GDP（國內(nèi)生產(chǎn)總值）等統(tǒng)計(jì)方法得以解決，健康領(lǐng)域的相應(yīng)統(tǒng)計(jì)還無從談起。

“第二重要的是什么？”

曾任哈佛大學(xué)校長、美國財(cái)政部部長的勞倫斯·薩默斯（Lawrence H. Summers）提過一個問題：“如果在以下二者中選擇：20世紀(jì)初的生活水準(zhǔn)、現(xiàn)代的醫(yī)療和健康情況;或是20世紀(jì)初的醫(yī)療和健康情況、現(xiàn)代的生活水準(zhǔn)，人們會如何選擇？”

在孟買達(dá)卡的一位肺結(jié)核患者。穆雷在20世紀(jì)80年代涉足公共衛(wèi)生研究，他發(fā)現(xiàn)因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)方法的缺陷和缺少媒體曝光度，肺結(jié)核被人們嚴(yán)重忽視，此病每年造成全球數(shù)百萬人死亡

選擇前者，意味著沒有手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、國際航班;選擇后者，則很有可能童年時(shí)就夭折，為天花、傷寒而擔(dān)驚受怕，以及比今日少數(shù)十年的預(yù)期壽命。薩默斯發(fā)現(xiàn)，他收到的大多數(shù)反饋是寧愿選擇前者。20世紀(jì)90年代提出這個問題時(shí)，薩默斯的職務(wù)是世界銀行首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家，他不僅發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生是世界經(jīng)濟(jì)中重要的一部分，而且，如果人們不健康，一切的經(jīng)濟(jì)發(fā)展都沒有意義。

2018年6月20日，聯(lián)合國發(fā)布了《2018年可持續(xù)發(fā)展報(bào)告》。“可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”是聯(lián)合國2015年制定的全球發(fā)展目標(biāo)，其中健康與公共衛(wèi)生議題占了相當(dāng)主要的比重。世界上究竟有哪些健康問題？我們應(yīng)對得如何？該分配資源最有效地改善現(xiàn)狀？如今的人們已經(jīng)可以在相當(dāng)程度上進(jìn)行回答。在無數(shù)為此做出努力的人中，公共衛(wèi)生科學(xué)家克里斯·穆雷（Christopher J. L. Murray）是繞不開的一位。但30年前他第一次思考這三個問題時(shí)，發(fā)現(xiàn)它們幾乎是無從回答的。

1984年，在哈佛大學(xué)讀大三的穆雷獲選為“羅德學(xué)者”（Rhodes Scholar），這是有“本科生諾貝爾獎”之稱的一項(xiàng)聲明卓著的獎項(xiàng)，他受助前往牛津大學(xué)攻讀國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士。有經(jīng)濟(jì)學(xué)背景的他希望回答一些看似簡單但根本的問題：不同國家的人的健康狀況各不相同，但我們憑什么才可以說“瑞典比加拿大更健康”？經(jīng)濟(jì)學(xué)中“哪個國家更富有”的問題已經(jīng)通過GDP（國內(nèi)生產(chǎn)總值）等統(tǒng)計(jì)方法得以解決，健康領(lǐng)域的相應(yīng)統(tǒng)計(jì)還無從談起。

穆雷向本刊回憶，他初次進(jìn)入這個領(lǐng)域后，為公共衛(wèi)生系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字的錯訛、混亂震驚不已，而這些數(shù)字是做出關(guān)系到數(shù)十億人生命與健康的決策的基礎(chǔ)。1985年，他憑借羅德學(xué)者的身份到訪世界衛(wèi)生組織（WHO）并與該組織的高級官員會談，卻發(fā)現(xiàn)他們無法應(yīng)對自己這位22歲的年輕人對數(shù)據(jù)矛盾的追問。

以1980年全球兒童總死亡人數(shù)為例，聯(lián)合國根據(jù)各國人口普查和政府報(bào)告的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果為不到2000萬。世衛(wèi)組織內(nèi)部的不同團(tuán)隊(duì)則從病因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如肺炎、瘧疾分別導(dǎo)致的死亡。將1980年各項(xiàng)不同病因兒童死亡數(shù)加和，結(jié)果為3000萬。二者之間相差極大，而這是如此基本的一個數(shù)據(jù)。

穆雷說：“世界上有關(guān)瘧疾或結(jié)核病或任何一種特定疾病的專門知識多到不可思議，可沒有人退后一步，問：整體情形是什么樣的？”數(shù)據(jù)缺陷導(dǎo)致資源錯配。20世紀(jì)90年代初，世衛(wèi)組織內(nèi)部九成的人員與資源投入在傳染病和妊娠、生產(chǎn)和幼兒的問題上，毫無疑問這些是重要的，不過根據(jù)穆雷日后的研究，它們對全球健康造成的總損失約為40%多。

曾經(jīng)主管世界銀行人口、衛(wèi)生及營養(yǎng)部門的狄恩·詹密森（Dean Jamison）有一個著名的“無人能回答”的提問：“第二重要的是什么？”而“第一重要的”疾病每個專家都能回答：那就是他們自己所研究的疾病。一些“幸運(yùn)”的疾病，如艾滋病，由于其天生引人注目的特質(zhì)，經(jīng)媒體的宣傳與政客的選擇性“投資”，成功獲得足夠重視，在預(yù)防與治療上取得長足進(jìn)步。但資源永遠(yuǎn)是有限的，每救助這樣一些人，實(shí)際也就等于放棄了另外一些人，究竟如何最有效率地進(jìn)行分配？被忽視的問題又是什么？

“太常見的情況是，對于無從測量的問題，也就在人們心里變成了沒有問題。”穆雷說。為全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)找到更為科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法，成為穆雷人生的主線。

全球衛(wèi)生的“首批世界地圖”

西雅圖市中心的北部，第五大道與貝爾大街的交叉處，一棟辦公樓矗立在街角，由華盛頓大學(xué)與亞馬遜公司共同使用。人口只有不到500萬，西雅圖卻是諸多世界級公司的發(fā)家地與總部，如微軟、亞馬遜、波音、星巴克，美國最負(fù)盛名的公立大學(xué)之一的華盛頓大學(xué)也坐落于此。

克里斯·穆雷（右）與比爾·蓋茨。蓋茨是穆雷研究的主要資助者

穆雷變革全球健康統(tǒng)計(jì)的工作，最終得以在這棟大樓中展開。這位曾在世衛(wèi)組織與哈佛大學(xué)出任高位的科學(xué)家，目前是華盛頓大學(xué)的雇員，領(lǐng)導(dǎo)大學(xué)為他成立的健康指標(biāo)與評估研究所（IHME，Institute for Health Metrics and Evaluation）的工作。“測量要緊之事”（Measuring What Matters），是這所機(jī)構(gòu)的座右銘。

在研究所，穆克達(dá)德（Ali Mokdad）教授為本刊介紹了他們所從事的“公共衛(wèi)生領(lǐng)域的GDP”研究。這項(xiàng)研究被命名為GBD（Global Burden of Disease），即“全球疾病負(fù)擔(dān)”。“量化并評估全球在健康方面所受的影響，我們要提供一個標(biāo)準(zhǔn)化且一致的數(shù)據(jù)，由此可以將各國進(jìn)行比較。”穆克達(dá)德說。

經(jīng)濟(jì)學(xué)中GDP的一大優(yōu)點(diǎn)是最終歸結(jié)為一個量化的單一數(shù)據(jù)，即以金額為單位的價(jià)值總和，疾病負(fù)擔(dān)也需要這樣一個單位。“傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法以死亡的人數(shù)為單位，但GBD以健康受損的年數(shù)為單位。”穆克達(dá)德介紹。舉例來說，如果肺炎導(dǎo)致200萬人死亡，腦中風(fēng)導(dǎo)致400萬人死亡，似乎直觀的結(jié)論是腦中風(fēng)造成的負(fù)擔(dān)或稱重要性是肺炎的兩倍。然而肺炎常常造成1歲左右兒童死亡，腦中風(fēng)則常讓人在70歲時(shí)死亡。若最健康的預(yù)期壽命是80歲（實(shí)際計(jì)算中，通常取世界上最高平均壽命群體為基準(zhǔn)，如日本女性的86.8歲），肺炎造成的是79年“潛在生命年數(shù)損失”（YLLs），腦中風(fēng)則是10年，200萬起肺炎的損失遠(yuǎn)大于400萬起腦中風(fēng)。

傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的另一缺陷在于只統(tǒng)計(jì)致死案例。只要一個人沒有早逝，哪怕他在床上癱瘓一生，和一個健康活到同樣壽命的人在統(tǒng)計(jì)數(shù)字上沒有差別，可是前者卻實(shí)實(shí)在在給公共衛(wèi)生系統(tǒng)造成了巨大負(fù)擔(dān)，其個人所遭受的痛苦也不應(yīng)忽視。穆雷大膽地進(jìn)行了嘗試，為不同疾病進(jìn)行了權(quán)重配比并扣除生命年數(shù)。如溫和頸部疼痛的失能加權(quán)為0.1，耳聾為0.2，嚴(yán)重憂郁癥為0.6。一個人若患上嚴(yán)重憂郁癥，每10年壽命需扣除6年的“失能損失年數(shù)”（YLDs）。具體權(quán)重的制定，乍看上去是不可能完成的主觀任務(wù)，但當(dāng)穆雷實(shí)際召集衛(wèi)生專家進(jìn)行獨(dú)立評估時(shí)，這卻沒成為一個問題，專家們對不同疾病的影響有著超出預(yù)期的共識，并逐漸發(fā)展出一套復(fù)雜的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)。

“潛在生命年數(shù)損失”與“失能損失年數(shù)”相加，得到“失能調(diào)整損失年數(shù)”（DALYs），這便是GBD的單位。與GDP一樣，這是一個具體的、單一的數(shù)字，可以相互比較，不同則在于，GDP是從正面計(jì)算“收獲”，各國希望數(shù)額越大越好，GBD是從反面計(jì)算“損失”，數(shù)額越小越好。根據(jù)穆雷團(tuán)隊(duì)的研究，2016年中國（不包括臺灣省數(shù)據(jù)，下同）的失能調(diào)整損失年數(shù)為3.5億年，而全球?yàn)?3.9億年，中國約占全球15%，排名為第二位（第一為印度，4.7億年;第三為尼日利亞，1億年），這恰與同一時(shí)期中國GDP占世界比重與排名相同。也就是說，中國在這一年中對世界經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)和對世界健康造成的損失比例相近。

以一個單一指標(biāo)對全球健康進(jìn)行度量，而不再像以往一樣只有各疾病、各地區(qū)的獨(dú)立且不同標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，GBD剛剛誕生之時(shí)曾被形容為對公共衛(wèi)生系統(tǒng)的改變力量，“猶如地理大發(fā)現(xiàn)時(shí)期所繪制的首批世界地圖”。對于這個比喻，研究所的西蒙·海（Simon I. Hay）教授告訴本刊，他們現(xiàn)階段的工作則是盡可能讓這張地圖呈現(xiàn)更多細(xì)節(jié)，“不僅局限于國家的層面，而且細(xì)分為國家內(nèi)部不同的地理區(qū)域、性別和年齡群體。更重要的是究竟哪些疾病和風(fēng)險(xiǎn)因素，造成了這些負(fù)擔(dān)”。這更像谷歌街景地圖（Google Earth），可以層層放大，無限新奇的景象蘊(yùn)藏其中。研究所也確實(shí)開發(fā)了一套數(shù)據(jù)可視化系統(tǒng)，在網(wǎng)絡(luò)上免費(fèi)發(fā)布，每個人都可以去這個數(shù)據(jù)的海洋中尋找自己感興趣的問題與答案。

這一套新的視角，揭示出許多被隱匿的問題。例如女性通常比男性平均壽命更高，但以“失能調(diào)整損失年數(shù)”來記，許多地區(qū)女性的健康壽命反不及男性，“誰是健康上的弱勢性別”被引向復(fù)雜的討論。腰痛，是當(dāng)今世界健康損失最普遍與嚴(yán)重的原因之一，也出乎許多人的意料。

穆雷十分清楚，他的統(tǒng)計(jì)方法因?yàn)楦鞯卦紨?shù)據(jù)質(zhì)量的參差不齊、數(shù)理模型可能存在的漏洞等諸多原因不可能完美，“但開始做了總比沒有可用的數(shù)據(jù)好”。他也知道，現(xiàn)實(shí)資源的分配不可能只按照他提供的結(jié)果——無論他的結(jié)果是不是最科學(xué)的，資源分配一定混雜利益、妥協(xié)。但他要盡量提供這樣一份理性的參照，“全球疾病負(fù)擔(dān)研究的目標(biāo)之一，是永遠(yuǎn)把科學(xué)結(jié)果本身和對議題的傾向性倡導(dǎo)分割開來”。

沙漠中導(dǎo)航的小男孩

穆雷仍然記得2003年的7月21日，那天韓國人李鐘郁（Lee Jong-Wook）接替挪威人布倫特蘭（Gro Harlem Brundtland）出任世界衛(wèi)生組織總干事。當(dāng)時(shí)的穆雷正在世衛(wèi)組織內(nèi)部進(jìn)行他的“統(tǒng)計(jì)革命”。“直到最后一周，我們還存有一絲希望，新長官會支持我們，”穆雷回憶，但李上任的當(dāng)天，希望破滅，“他辦公室的一名小職員過來說：‘明天以前，你要搬走。”

曾三度出任挪威首相的布倫特蘭1998年出任世衛(wèi)組織總干事，她此前已讀過時(shí)為哈佛大學(xué)教授的穆雷對疾病負(fù)擔(dān)研究的新設(shè)想并頗為認(rèn)同，上任伊始便邀請穆雷出任世衛(wèi)組織政策實(shí)證與資訊部門主任。2003年的人事變動，讓穆雷在世衛(wèi)組織內(nèi)部進(jìn)行變革的努力半途而廢。

穆雷今天所領(lǐng)導(dǎo)的健康指標(biāo)與評估研究所，僅西雅圖總部的研究人員就超過400名，包括大量數(shù)據(jù)科學(xué)家，以及公共衛(wèi)生學(xué)家、數(shù)學(xué)家、計(jì)算機(jī)科學(xué)家等。而全球共有超過3000名學(xué)者參與到穆雷的計(jì)劃中。穆雷之所以被公認(rèn)為是近30年來革新公共衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的代表性人物，不僅在于提出了全球疾病負(fù)擔(dān)的新思路，更在于他切切實(shí)實(shí)把事情做出了成果，而這是一項(xiàng)大工程，需要大量資金、人員的支撐。此中過程一波三折。

穆雷在世衛(wèi)組織受到挫敗后，哈佛大學(xué)校長薩默斯一度為他從甲骨文公司創(chuàng)始人埃里森（Larry Ellison）那里拉來了超過1億美元的哈佛歷史上單筆最大捐贈，幫助其成立研究所進(jìn)行全球疾病負(fù)擔(dān)研究。好事多磨，薩默斯因故提前結(jié)束校長任期，埃里森也撤回捐款，計(jì)劃再度擱置。

直到2007年，穆雷遇到了新的伯樂：比爾·蓋茨。當(dāng)時(shí)的蓋茨已經(jīng)成立了蓋茨基金會，超過400億美元的資金規(guī)模使其成為世界上最大的私人基金會與世界上最大的慈善組織，他將主要捐贈集中在公共衛(wèi)生領(lǐng)域。蓋茨首要面臨的問題就是：世界上究竟有哪些健康問題？進(jìn)而，該如何分配資源以最有效地改善現(xiàn)狀？而這正是穆雷所一直思索的。作為計(jì)算機(jī)科學(xué)家和企業(yè)家，蓋茨對數(shù)據(jù)也有著“信仰”。在本刊此前對蓋茨的專訪中，他表達(dá)了對全球公共衛(wèi)生情況改善的樂觀，并且強(qiáng)調(diào)“我的樂觀是有證據(jù)的”。而穆雷在向本刊談及他的研究工作時(shí)，也如此總結(jié)：“歸根結(jié)底，我們的文化是：證據(jù)是什么？”希望依據(jù)“證據(jù)”而非個人好惡做出判斷的追求，讓二人一拍即合。正是在蓋茨持續(xù)的資助下，穆雷如今所領(lǐng)導(dǎo)的華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)與評估研究所得以在2007年成立并運(yùn)轉(zhuǎn)至今。2017年1月蓋茨對此研究所追加的2.79億美元的捐助，既是蓋茨基金會有史以來最大的單筆捐贈，也是華盛頓大學(xué)收到過的最大一筆私人捐款。

如果在“柳葉刀”的數(shù)據(jù)庫中檢索克里斯·穆雷的名字，會發(fā)現(xiàn)有他署名的第一篇文章竟發(fā)表在1976年6月12日——那時(shí)他13歲。不過這確實(shí)是同一個人。穆雷的父母分別是杰出的心臟科醫(yī)生和微生物學(xué)家，從1975年至1980年間的每個夏天，他們都帶著孩子們一起來到非洲，在當(dāng)?shù)亻_設(shè)流動診所，以全家人的名義共同在學(xué)術(shù)期刊上發(fā)布對當(dāng)?shù)亟】岛歪t(yī)療狀況的調(diào)查報(bào)告。日后，克里斯·穆雷的哥哥奈杰爾·穆雷幫助聯(lián)合國建設(shè)非洲的公共衛(wèi)生系統(tǒng)并因此獲頒大英帝國勛章，姐姐梅根·穆雷成為哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授。

當(dāng)年一家人在沙漠中時(shí)，最小的克里斯·穆雷負(fù)責(zé)的是查看地圖并導(dǎo)航的工作。他說，這或許就是他日后選擇從數(shù)據(jù)的角度進(jìn)入衛(wèi)生事業(yè)的最初誘因：“知道我們身處何方總是很重要。”