靜脈置管模式與HM患者CRBSI的病原菌分布及耐藥性評估的相關性研究*

戢敏，陳星，劉嬌，王川林，敬雪明，梅怡晗，李蕓，梅小平

（1.川北醫學院，四川 南充 637000；2.首都醫科大學，北京 100069；3.四川大學華西醫院，四川 成都 610041）

惡性血液病（hematological malignancies, HM）是起源于造血系統的惡性疾病，因患者自身造血功能障礙和免疫功能低下，機體免疫系統遭到嚴重破壞而引發的感染疾病。由于HM自身特點和需反復使用靜脈置管模式進行化療、靜脈高營養、血液動力學檢測、激素及免疫抑制劑治療，易導致導管相關性血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）。日益嚴重的CRBSI高發生率受到醫務人員的高度關注[1]。本研究以HM患者不同靜脈置管模式所發生CRBSI進行分析，目的是分析CRBSI的病原菌分布與藥物敏感情況，為指導臨床合理治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年4月在四家三級甲等醫院血液腫瘤科住院的1 335例HM患者行靜脈置管后發生CRBSI病例資料。臨床分離病原菌，并對病原菌構成和耐藥性進行分析。其中，男性650例，女性685例；年齡18～81歲，中位年齡47.2歲；中心靜脈置管1 335根，其中頸內靜脈置管539根，鎖骨下靜脈置管512根，股靜脈置管284根；置管留置時間7～68 d，平均（15±11.5）d；病程1～30年，平均（4.12±2.98）年?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 CRBSI診斷標準

本研究采用中華醫學會重癥醫學專業委員分會制定的《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）》診斷標準進行診斷[2]。

1.3 靜脈置管方法

選擇三向瓣膜式CVC導管（導管型號：4Rr行靜脈置管，美國巴德公司），所有操作均在住院病房治療室進行。采取局部麻醉后以頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈作為入路。HM患者在置管前有發熱等感染表現者不得納入研究對象。中心靜脈置管為侵入性操作，不規范操作行為（包括導管維護過程中，肝素帽和可來福接頭使用不合理或更換不及時、消毒不嚴及更換、輸液器連接時消毒不嚴格和不徹底等）易將病原菌帶入血液循環，增加細菌感染幾率。同一部位反復穿刺3次失敗者應更換穿刺部位，降低感染發生率。

1.4 調查方法

對所有患者臨床資料進行回顧性分析（包括患者性別、年齡、用藥情況及靜脈置管模式等）。分析CRBSI患者發生感染部位的分布、靜脈置管模式、病原菌分布構成及耐藥性。

1.5 標本采集

對暫時保留中心靜脈置管模式患者，懷疑有CRBSI發生可能時應同一時間采集2套血培養標本。對不再保留靜脈置管模式HM患者，懷疑CRBSI時從獨立外周靜脈中無菌采集2套血培養標本，無菌條件下取出導管并距靜脈置管導管尖端5cm處剪下導管將導管尖端部分送微生物室進行半定量和定性培養。當患者在靜脈置管導管部位出現紅、腫、熱及痛等感染征象并在穿刺部位有膿液分泌時，用無菌棉拭子采樣做細菌培養、分離鑒定及藥物敏感試驗，再從雙側外周靜脈無菌采集兩套血標本培養。

1.6 病原學標本處理

所有分泌物或血液等標本采集和送檢均由血液腫瘤科的醫務人員完成，由該院醫學檢驗中心負責檢測。對所標本均進行細菌培養與分離，然后采用VITEK32型細菌菌種鑒定儀（法國梅里埃生物公司）對細菌種類做出鑒定。

1.7 病原菌的藥敏試驗

本研究采用K-B紙片擴散法進行病原菌藥物敏感試驗。根據臨床常用抗菌藥物選擇英國Oxoid公司提供的藥物敏感紙片。

1.8 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統計軟件，分類變量以百分率（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HM患者靜脈置管模式與CRBSI發生的關系

對1335例HM患者進行不同置管模式的臨床治療，發生CRBSI 115例，感染率為8.61%。股靜脈置管模式的CRBSI感染率與鎖骨下靜脈、頸內靜脈置管模式的CRBSI感染率比較，差異有統計學意義（χ2=32.862，P=0.000）。見表1。

2.2 HM患者CRBSI臨床資料的單因素分析

HM患者發生CRBSI臨床資料經單因素分析，CRBSI發生率高低與HM患者年齡、靜脈穿刺次數、導管留置時間、規范換藥與否、白細胞總數、是否合并糖尿病和激素及免疫抑制劑的使用與否相關（P＜0.05）。見表2。

2.3 HM患者CRBSI病原菌分布及構成比

對1 335例HM患者送檢標本656份，剔除同一患者的重復菌株，共檢出病原菌156株，以革蘭陰性菌為主。

2.4 HM患者CRBSI革蘭陰性菌體外藥物敏感試驗結果

頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星及亞胺培南西司他丁對革蘭陰性菌耐藥率＜20.00%，鮑曼不動桿菌耐藥率＞50.00%，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌耐藥率均＜50.00%。見表3。

表1 HM患者靜脈置管模式與CRBSI發生的關系

表2 HM患者不同影響因素CRBSI感染率比較

2.5 HM患者CRBSI革蘭陽性菌體外藥物敏感試驗結果

萬古霉素、利奈唑胺及替加環素對3種革蘭陽性菌不耐藥；對利福平耐藥率＜20.00%；對青霉素、苯唑西林及頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌藥敏試驗耐藥率＞50.00%。見表4。

表3 HM患者CRBSI革蘭陰性菌體外藥物敏感試驗結果

表4 HM患者CRBSI革蘭陽性菌體外藥物敏感試驗結果

3 討論

靜脈導管內置技術已成為HM患者長期、反復治療的重要手段。作為一種有創造性的診療手段，也會導致靜脈置管患者CRBSI的發生，威脅患者生命。敬雪明等研究發現，CRBSI發生率為7%～10%[3]。了解HM患者CRBSI病原菌分布和耐藥狀況，有利于及時針對性的控制CRBSI，降低HM患者因靜脈置管發生CRBSI所致的病死率[4]。

本研究與國際上一致認為股靜脈置管模式發生CRBSI風險相關報道基本一致。但TEMPLETON等[5]認為，鎖骨下靜脈置管的CRBSI發生率最低。吳億等[6]表明，頸內靜脈置管的CRBSI發生率最低，與本結果有差異?？梢妼W者在鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管發生CRBSI感染率高低上存在爭議。筆者認為頸內靜脈置管模式CRBSI發生率高于鎖骨下靜脈置管模式，其原因可能與毛發較易污染、頸部長期暴露在空氣中及吸痰時痰沫飛濺等因素密切相關。筆者與多數學者還是認同股靜脈置管模式CRBSI發生率高于其他置管模式，這可能與股靜脈靠近尿道、肛門且多汗，易受尿液、糞便及汗液等污染所致。另外也與股靜脈回心血流緩慢，有利于病原菌侵入和生長等因素相關[7]。

本研究結果表明，HM患者是否有糖尿病與CRBSI高發生率關系密切，這可能與患者糖代謝障礙、免疫功能低下、長期高血糖狀態密切相關。高血糖本身就是感染的獨立危險因素之一[8]，易反復引起感染。同時HM患者需受長期或反復免疫抑制劑治療和疾病本身粒細胞缺乏的影響，就更易并發CRBSI發生。

本研究結果與多數學者研究結果基本一致，從總體細菌分布來講是以革蘭陰性菌為主。從單一菌株來講，表皮葡萄球菌是檢出率最高的陽性菌株，這與琚國文等研究結果一致[9]。復數菌感染是指2種以上病原微生物的感染，亦稱混合性感染。本研究中也出現過復數菌感染，筆者僅就病原菌種類進行分析，未就復數菌感染的原因及發生率進行分析。

除高度關注檢出率最高的陽性菌株外，還密切關注其引起CRBSI的其他細菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，居單一細菌中第2～4位）[10]。筆者認為，CRBSI的病原菌分布與來源可能與下列因素相關：①定植于皮膚表面微生物，最為多見的是通過靜脈穿刺點進入導管隧道并到達導管尖端而感染[11]；②導管或導管接頭部位與被污染設備等接觸而感染[12]；③通過比較少見的血源性感染病原體黏附于導管尖端而定植；④輸液污染感染，雖少見但卻是植入式血管內裝置CRBSI的最常見來源之一[13]。資料顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占據前2位，其對頭孢吡肟和頭孢曲松的耐藥率較高，對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南西司他丁耐藥率較低；對第3代頭孢菌素耐藥率較高的原因可能與其產生ESBLs有關，從而降低抗菌藥物的抗菌活性，導致抗菌能力降低[14]。一旦檢出能夠產生ESBLs細菌菌株，可用碳青霉烯類和含β-內酰胺酶抑制劑藥物進行抗菌治療[15]。

本研究結果提示，表皮葡萄球菌在所有病原菌中占第1位。既往多數學者認為，從血液培養出凝固酶陰性葡萄球菌多為污染菌。但目前對其致病性日益引起人們重視，常常引起深靜脈的CRBSI。為排除人為操作所致誤差或出現假陽性，革蘭陽性球菌中的凝固酶陰性葡萄球菌均行兩次血培養以提高檢查結果的準確性。主要革蘭陽性球菌對利福平的耐藥率均較低，目前尚未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺及替加環素的菌株，對產β-內酰胺酶的細菌株引起的CRBSI，可選用利奈唑胺或萬古霉素來抗菌治療。

綜上所述，CRBSI是院內常見感染形式之一，影響因素多。臨床應密切關注該類感染，盡量選用出現CRBSI發生率較低的置管模式置管，同時需及時對中心靜脈導管具有感染征象的標本進行培養。醫護人員應嚴格執行無菌操作，減少CRBSI發病率。對菌種及時鑒定和藥物敏感試驗有利于合理選藥，有效降低病死率。