3種方法治療新生血管性青光眼的臨床觀察

趙茂竹 彭潔 張杰 潘雪菲

中圖分類號 R856.77；R775.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0824-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.24

摘 要 目的：觀察睫狀體冷凝術、玻璃體腔內注射康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入術、玻璃體腔內注射康柏西普聯合復合式小梁切除術治療新生血管性青光眼（NVG）的臨床療效與安全性。方法：選取四川省人民醫院2014年6月-2016年8月收治的NVG患者39例（40眼），根據不同治療方法分為A組（16例，16眼）、B組（13例，14眼）、C組（10例，10眼）。A組患者接受睫狀體冷凝術；B組患者于玻璃體腔內注射康柏西普眼用注射液（0.05 mL，連續給藥7 d）后，接受Ahmed青光眼引流閥植入術；C組患者于玻璃體腔內注射康柏西普眼用注射液（0.05 mL，連續給藥7 d）后，接受復合式小梁切除術。觀察3組患者治療前后眼壓水平以及治療后眼壓控制率、視力變化和并發癥發生率，并記錄不良反應發生情況。結果：治療前，3組患者眼壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后7 d、1個月、3個月、6個月時，3組患者的眼壓均較治療前顯著降低，且B組患者治療后7 d、1個月時的眼壓顯著低于A、C組，C組顯著低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而3組患者治療后3、6個月時的眼壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后6個月時，3組患者的眼壓控制率分別為62.5%、85.7%、70.0%；A組患者16只患眼視力保持不變，B組3只提高、1只下降、10只保持不變，C組1只提高、1只下降、8只保持不變；3組間患者的眼壓控制率、視力比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。A組患者前房滲出的發生率顯著高于B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05），其余并發癥發生率組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A組有2例患者術中出現血壓增高，術后經對癥處理后恢復正常；其余患者在治療過程中均未見明顯不良反應發生。結論：3種治療方案均可有效降低NVG患者的眼壓，同時不會影響其視力水平，且不良反應較少。其中，玻璃體腔內注射康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入術或聯合復合式小梁切除術2種方案短期內降低眼壓的效果更明顯，且前者優于后者；上述2種方案的并發癥發生率更低。

關鍵詞 新生血管性青光眼；睫狀體冷凝術；康柏西普；玻璃體；腔內注射；Ahmed青光眼引流閥植入術；復合式小梁切除術

ABSTRACT OBJECTIVE： To observe the clinical efficacy and safety of cyclocryosurgery， intravitreal injection of conbercept combined with Ahmed glaucoma drainage valve implantation， intravitreal injection of conbercept combined with compound trabeculectomy in the treatment of neovascular glaucoma （NVG）. METHODS： A total of 39 NVG patients （40 eyes） selected from Sichuan People’s Hospital during Jun. 2014-Aug. 2016 were divided into group A （16 cases， 16 eyes）， B （13 cases， 14 eyes）， C （10 cases， 10 eyes） according to different treatment methods. Group A received cyclocryosurgery； group B received Ahmed glaucoma drainage valve implantation after given intravitreal injection of Conbercept ophthalmic injection （0.05 mL， for consecutive 7 d）； group C received compound trabeculectomy after given intravitreal injection of Conbercept ophthalmic injection （0.05 mL， for consecutive 7 d）. The intraocular pressures of 3 groups were observed before and after treatment， and the rate of intraocular pressure control， visual changes and the incidence of complications were observed after treatment. The occurrence of ADR was recorded. RESULTS： Before treatment， there was no statistical significance in intraocular pressure among 3 groups （P>0.05）. Seven days， one month， three months and six months after treatment， intraocular pressures of 3 groups were decreased significantly compared to before treatment； intraocular pressure of group B was significantly lower than those of group A and C； group C was significantly lower than group A， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in intraocular pressure among 3 groups three and six months after treatment （P>0.05）. The rates of intraocular pressure control in 3 groups were 62.5%， 85.7% and 70.0% six months after treatment. Vision of 16 eyes in group A kept stable； vision of 3 eyes in group B were improved， that of 1 eye was decreased and those of 10 eyes kept stable； vision of 1 eye in group C was improved， that of 1 eye was decreased， and those of 8 eyes kept stable； there was no statistical significance in rate of intraocular pressure or vision among 3 groups （P>0.05）. The incidence of exudation of anterior chamber in group A was significantly higher than group B and C， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of other complications （P>0.05）. Two patients of group A suffered from the increase of blood pressure during the operation， and recovered to normal after symptomatic treatment. No obvious ADR was found in other patients during treatment. CONCLUSIONS： Three kinds of therapy plans can effectively reduce intraocular pressure of NVG patients， and do not influence vision with less adverse reactions. Intravitreal injection of conbercept combined with Ahmed glaucoma drainage valve implantation or compound trabeculectomy can effectively reduce intraocular pressure in short time and the fromer is better than the latter. Above 2 regimens cause low incidence of complications.

KEYWORDS Neovascular glaucoma； Cyclocryosurgery； Conbercept； Vitreum； Intravitreal injection； Ahmed glaucoma drainage valve implantation； Compound trabeculectomy

新生血管性青光眼（Neovascular glaucoma，NVG）是由于虹膜與小梁表面新生纖維血管膜形成導致虹膜和小梁網粘連，從而引發眼壓升高的一類青光眼，其發病率呈上升趨勢[1-2]。NVG的治療難點在于患者眼壓高引起角膜水腫而無法行視網膜光凝術治療原發疾病，且虹膜及房角大量的新生血管易導致各種濾過手術術中、術后大量出血，影響手術效果。康柏西普作為新一代抗新生血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物[3]，能有效控制新生血管的形成，使虹膜及房角的新生血管暫時消退，為抗青光眼手術創造時機。本研究以四川省人民醫院（以下簡稱“我院”）39例NVG患者為研究對象，回顧性分析與比較了3種不同治療方案的療效與安全性，以期為臨床治療策略的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《中華眼科學》中NVG的診斷標準[4]；（2）臨床表現為眼痛、畏光、視力下降，并伴有頭痛不適；（3）裂隙燈檢查可見角膜水腫、虹膜新生血管形成，房角鏡檢查可見房角內有不同程度的周邊前粘連，眼底可見不同程度的缺血改變。

排除標準：（1）合并急、慢性眼部感染者；（2）有精神類疾病無法耐受手術者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）術后無法接受6個月隨訪觀察者。

1.2 研究對象

選取2014年6月-2016年8月在我院就診、經藥物治療無效的NVG患者39例（40眼），根據不同治療方法分為3個不同的治療組。其中，A組患者16例（16眼），男性7例（7眼），女性9例（9眼）；年齡34～80歲，平均（61.3±13.3）歲；平均病程（63.9±72.0）d；基礎疾?。禾悄虿∫暰W膜病變9例，視網膜靜脈阻塞4例，外傷1例，靜脈周圍炎1例，葡萄膜炎1例。B組患者13例（14眼），男性7例（8眼），女性6例（6眼）；年齡16～71歲，平均（52.6±13.8）歲；平均病程（39.5±46.3）d；基礎疾病：糖尿病視網膜病變9例，視網膜靜脈阻塞2例，外傷1例，靜脈周圍炎1例。C組患者10例（10眼），男性5例（5眼），女性5例（5眼）；年齡32～77歲，平均（60.4±13.6）歲；平均病程（20.3±14.9）d；基礎疾?。禾悄虿∫暰W膜病變6例，視網膜靜脈阻塞3例，眼缺血綜合征1例。3組患者性別、年齡、病程、基礎疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 治療方法

A組患者接受睫狀體冷凝術[DH-286型眼部冷凍治療儀（蘇州大海機械設備廠）]?；颊哂谛g前接受睫狀神經節阻滯麻醉[2%鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典AstraZeneca AB公司，注冊證號：H20140763，規格：100 mg/10 mL）和2%鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H11022295，規格：5 mL ∶ 0.1 g），等量混合]。以200 °剪開球結膜后，用直徑2.5 mm的冷凝頭于角膜緣后3 mm處、在200 °范圍內行冷凝8～10點[眼壓<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者，8點；眼壓≥50 mmHg者，10點]，溫度為-70 ℃，每點冷凝45 s，3、9點鐘位重復冷凝1次。用1 mL空針于11點鐘位穿刺前房釋放少量房水，8-0可吸收縫線縫合球結膜，并于結膜囊內涂抹妥布霉素地塞米松眼膏[比利時Alcon NV公司，注冊證號：H20140737，規格：3.5 g（妥布霉素10.5 mg、地塞米松3.5 mg）]。術后予鹽酸左氧氟沙星滴眼液[山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20020106，規格：5 mL ∶ 15 mg（以左氧氟沙星計）]1滴，tid+醋酸潑尼松龍滴眼液（Allergan Pharmaceuticals Ireland公司，注冊證號：H20130131，規格：5 mL ∶ 50 mg）1滴，tid，連續給藥15 d。

B組患者于術前接受奧布卡因表面麻醉[0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（日本Santen Pharmaceutical Co.，Ltd.，注冊證號：H20100363，規格：20 mL ∶ 80 mg]。于角膜緣4.0 mm睫狀體平坦處垂直進針至玻璃體腔內，注入康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，批準文號：國藥準字S20130012，規格：10 mg/mL，0.2 mL/支）0.05 mL[5]，待刺口封閉良好后，于術眼涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，并予鹽酸左氧氟沙星滴眼液1滴，tid+普拉洛芬滴眼液（日本Senju Pharmaceutical Co.，Ltd.，注冊證號：H20130682，規格：5 mL ∶ 5 mg）1滴，tid，連續給藥3 d。待連續給予康柏西普眼用注射液7 d，虹膜新生血管消退后，行Ahmed青光眼引流閥植入術[6]：以穹隆部為基底做結膜瓣，充分止血；以顳側角膜緣為基底做鞏膜瓣，做角膜緣穿刺口，將青光眼閥引流管修剪至適當長度后沿穿刺口進入眼內，并固定于鞏膜上縫合2針；修剪適當大小異體鞏膜瓣，10-0縫合線縫合鞏膜瓣4針；檢查濾過通道，間斷縫合結膜。術后予鹽酸左氧氟沙星滴眼液1滴，tid+醋酸潑尼松龍滴眼液1滴，tid，連續給藥15 d。

C組患者于玻璃體腔內注射康柏西普眼用注射液0.05 mL，連續給藥7 d。待虹膜新生血管消退后，行復合式小梁切除術：以穹隆部為基底做結膜瓣，充分止血；以角鞏膜緣為基底做鞏膜瓣，切除小梁及虹膜根部；縫合鞏膜瓣，并行調整縫線縫合2針。術后予鹽酸左氧氟沙星滴眼液1滴，tid+醋酸潑尼松龍滴眼液1滴，tid，連續給藥15 d。該組患者術中均未使用絲裂霉素注射液（因在談及知情同意書時患者均表示不愿使用該防治術后濾過泡粘連的藥物）。

對于3組術后眼壓降低且眼底可見視網膜新生血管的患者，使用Novus Varia型眼科固體多波長激光治療機行全視網膜光凝術（Panretinal photocoagulation，PRP）共3～4次（以視網膜出現3級光斑為準，能量240～320 mW，每次400～500點），每次間隔1周。對于玻璃體積血、視網膜脫離的患者，在眼壓控制后行玻璃體切割術，并于術中行全視網膜激光光凝治療（光凝區前界至鋸齒緣，后界至黃斑區；能量100～140 mW，時間300 ms，以視網膜出現3級光斑為準，密集光凝1 600～2 200點）。

1.4 觀察指標

（1）觀察3組患者治療前及治療后7 d、1個月、3個月、6個月的眼壓變化。（2）觀察3組患者治療后6個月的眼壓控制率。眼壓控制標準[7]：術后患者的眼壓≤21 mmHg，臨床癥狀基本消失，不影響正常生活；若不滿足上述任意一條標準即為未控制。眼壓控制率=眼壓控制患眼只數/患眼總只數×100%。（3）觀察3組患者治療后6個月的視力變化及并發癥發生情況。（4）記錄3組患者治療過程中的不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以x±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后眼壓比較

治療前，3組患者眼壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后7 d、1個月、3個月、6個月，3組患者的眼壓均較治療前顯著降低；且B組患者治療后7 d、1個月的眼壓顯著低于A、C組，C組顯著低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而3組患者治療后3、6個月的眼壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

2.2 3組患者治療后6個月眼壓控制率比較

治療后6個月，3組患者的眼壓控制率分別為62.5%、85.7%、70.0%，3組間比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 3組患者治療后6個月視力比較

治療后6個月，A組患者16只患眼視力保持不變，B組患者3只提高、1只下降、10只保持不變，C組1只提高、1只下降、8只保持不變，3組間比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表3。

2.4 3組患者治療后6個月并發癥發生情況比較

治療后6個月，3組患者均出現不同程度的并發癥，早期并發癥為結膜充血水腫、角膜水腫、前房積血、前房滲出、淺前房，晚期并發癥為眼球萎縮。A組患者前房滲出的發生率顯著高于B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余并發癥發生率組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表4。

2.5 不良反應

A組有2例患者術中出現血壓增高，考慮為疼痛刺激所致，術后予以心電監護及鹽酸曲馬多緩釋片（山東新華制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H19990062，規格：0.1 g）0.1 g對癥處理后恢復正常；其余患者在治療過程中均未見明顯不良反應發生。

3 討論

NVG病因復雜，其發病機制多與視網膜廣泛缺血、缺氧后刺激產生VEGF，形成新生血管有關[8]。其中，VEGF起著關鍵性作用，是生理和病理性血管生成過程中發揮重要作用的細胞因子[9]。若視網膜缺血、缺氧狀態沒有及時消除或改善，新生血管繼續呈進行性發展，則可導致虹膜新生血管及房角新生血管生成，新生血管纖維膜持續增生后會遮蔽小梁網，阻塞房水排出通道，從而引起眼壓頑固性升高，患者常表現出眼痛、畏光、流淚、視力喪失等癥狀[10]。因此，如何有效降低眼壓，進而解決患者眼痛問題，已成為治療NVG的關鍵。

目前，臨床上治療NVG的常見方法有睫狀體冷凝術、玻璃體腔內注射抗VEGF藥物聯合Ahmed青光眼引流閥植入術、玻璃體腔內注射抗VEGF藥物聯合復合式小梁切除術等[6，11]。睫狀體冷凝術是一種有效控制眼壓的方法，其機制是利用冷效應來破壞組織細胞，使睫狀上皮、睫狀體血供受到破壞，從而減少房水分泌，該方法操作簡單，術后眼壓控制效果較理想[12]。但是冷凝的量不容易控制，如果冷凝不足則眼壓無法達到理想水平，而冷凝過量則會導致低眼壓、眼球萎縮等嚴重并發癥的發生[10]?？蛋匚髌帐抢弥袊鴤}鼠卵巢（Chinese hamster ovary，CHO）細胞表達系統生產的重組融合蛋白（由人VEGF受體1中的免疫球蛋白樣區域2、VEGF受體2中的免疫球蛋白樣區域3和4與人免疫球蛋白Fc片段經過融合而成）[13]。該藥物可競爭性抑制VEGF與受體結合，并阻止VEGF受體家族的激活，從而抑制內皮細胞增殖和血管新生，達到治療多種眼部新生血管性疾病的目的[14]。Ahmed閥包含1條外徑0.63 mm、內徑0.30 mm的硅膠彈性引流管，有一定的緊密性，可提供充足的引流容量，具有將房水從前房或后房引流至引流盤的作用[15]。對于NVG Ⅲ期前房深度不足以植入前房引流管的患者，可考慮采用復合式小梁切除術，但由于房角及虹膜根部存在大量新生血管，術中切除虹膜根部易導致出血，從而影響手術效果[16]。Ahmed青光眼引流閥植入術及復合式小梁切除術前行玻璃體腔內注射康柏西普，能有效減少VEGF因子的釋放量，抑制新生血管的生成，促使房角與虹膜的新生血管消退，減少術中、術后出血等并發癥的發生，有利于提高手術成功率[17]。

本研究結果顯示，3組患者治療后7 d、1個月、3個月、6個月時的眼壓均較治療前顯著降低，表明手術治療可使患者的眼壓得到有效控制。3組患者術后7 d、1個月時的眼壓比較，B組

NVG一旦發生，患者視力常出現不可逆性的損害[11]。本研究結果顯示，3組患者治療后6個月的視力比較，差異無統計學意義，提示這3種治療方案并未對患者的視力造成不良影響。治療后6個月時，3組患者均出現了不同程度的并發癥，其中A組患者前房滲出的發生率顯著高于B、C組，考慮可能與睫狀體冷凝術刺激睫狀上皮導致前房炎性反應加重有關[12]；而其余并發癥發生率組間比較，差異均無統計學意義。安全性方面，A組有2例患者術中出現血壓增高，考慮可能為疼痛刺激所致，予以心電監護及對癥處理后血壓恢復正常；其余患者在治療過程中均未見明顯不良反應發生。這提示3種治療方案的安全性均較高。

綜上所述，3種治療方案均可有效降低NVG患者的眼壓，同時不會影響其視力，且不良反應較少。其中，玻璃體腔內注射康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入術或聯合復合式小梁切除術2種方案短期內降低眼壓的效果更明顯，且前者優于后者；上述2種方案的并發癥發生率更低。由于康柏西普價格昂貴，故對于術前有一定視力且經濟能力尚可的患者，可優先考慮玻璃體腔內注射康柏西普聯合Ahmed青光眼引流閥植入術或聯合復合式小梁切除術。由于樣本量有限，本研究僅初步比較了3種治療方案的有效性與安全性；此外，抗VEGF藥物的作用是暫時的，隨著藥物在玻璃體內的代謝，視網膜的缺血、缺氧的狀態會再次加重，VEGF水平可能會再次升高，導致病情出現反復[19]，加之該類藥物價格較高，部分患者經濟不能負擔，因此各治療方案的遠期療效仍需進一步觀察。

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（收稿日期：2017-04-25 修回日期：2018-01-05）

（編輯：張元媛）