瀘州市9家醫院10種中藥注射劑行政干預和藥學干預前后使用情況分析

羅宏麗 肖順林 李芹 葉云 李榮

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0847-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.29

摘 要 目的：為促進中藥注射劑的合理應用提供參考。方法：按隨機數字表法分別抽取瀘州市9家醫院行政干預和藥學干預（以下簡稱“干預”）前（2015年1-3月）、后（2017年1-3月）各660份病歷資料，并就干預前后9家醫院10種中藥注射劑銷售金額、用藥頻度（DDDs）、排序比（B/A）、使用情況、人均藥品費用和人均中藥注射劑費用及合理、不合理使用情況進行比較。結果：干預后，7家醫院10種中藥注射劑銷售總金額和DDDs 較干預前均有所降低，但有2家醫院略有升高。干預前后，注射用血栓通銷售金額均位居首位；DDDs排序前5位基本一致，均為注射用血塞通、注射用血栓通、參麥注射液、丹參川芎嗪注射液和注射用紅花黃色素；B/A均大于1的品種有注射用血塞通、丹參川芎嗪注射液、紅花注射液、天麻素注射液。干預后，9家醫院10種中藥注射劑使用率（24.70%）顯著低于干預前（32.42%），使用合理率（61.35%）顯著高于干預前（41.59%），差異均有統計學意義（P<0.01）。干預后，人均中藥注射劑費用及與功能主治不符、用藥劑量偏大、溶劑選擇不當、溶劑用量不足、未單獨注射的不合理使用率均顯著低于干預前，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預前后人均藥品費用及重復給藥、療程過長的不合理使用率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：行政干預和藥學干預相結合的干預措施可使中藥注射劑的使用更加趨于安全、合理、經濟。

關鍵詞 瀘州市；中藥注射劑；臨床藥師；干預；分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for rational use of TCM injection. METHODS： Each 660 medical records were selected from 9 hospitals of Luzhou city before （Jan.-Mar. in 2015） and after （Jan.-Mar. in 2017） administrative intervention and pharmaceutical intervention （called “intervention” for short） according to random number tablet. The consumption sum， DDDs and B/A， utilization， per capita， cost of drug and TCM injection， rational and irrational use were compared before and after intervention. RESULTS： After intervention， total consumption sum and DDDs of 10 TCM injections were decreased in 7 hospitals compared to before intervention， but those of 2 hospitals were increased slightly. Before and after intervention， consumption sum of Xueshuangtong for injection took up the first place among 10 kinds of TCM injection. Top 5 injections in the list of DDDs were the same generally， i.e. Xuesaitong for injection， Xueshuangtong for injection， Shenmai injection， Salviae miltiorrhizae and ligustrazine hydrochloride injection and Safflower yellow for injection. 10 kinds of TCM injections with B/A>1 included Xuesaitong for injection， Salviae miltiorrhizae and ligustrazine hydrochloride injection， Safflower yellow for injection and Gastrodin injection. After intervention， utilization rate of 10 TCM injections （24.70%） was significantly lower than before intervention （32.42%）， rational rate of TCM injection （61.35%） was significantly higher than before intervention （41.59%）， with statistical significance （P<0.01）. After intervention， the per capita cost of TCM injection， the incidence of function inconsistency， excessive dose， irrational solvent selection， insufficient solvent amount and non-individual injection were significantly lower than before intervention， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in per capita cost of drug， the irrational utilization rate of repeated medication or excessive long treatment course before and after intervention （P>0.05）. CONCLUSIONS： The administrative intervention combined with pharmaceutical intervention promote more safe， rational and economical use of TCM injection.

KEYWORDS Luzhou city； TCM injection； Clinical pharmacist； Intervention； Analysis

中藥注射劑是指采用現代科學技術和方法，從中藥材中提取、純化精制有效成分后制成的供患者注入的無菌制劑。截至2015年，我國上市的中藥注射劑品種達 140余種，部分品種已被《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《國家醫保藥品目錄》（2017年版）收載[1]。然而，隨著中藥注射劑臨床使用量的不斷增加，其安全性問題也逐漸引起管理部門、醫務人員、研究人員及社會各界的關注[2-3]。據國家藥品不良反應監測中心2016年提供的數據顯示，在所有藥品不良反應報告中中藥注射劑不良反應占8.91%[4]。四川省衛生和計劃生育委員會（以下簡稱“省衛計委”）根據四川藥械采購與監管平臺藥品采購量排序情況，結合國家藥品不良反應監測中心的相關藥品不良反應報告及全省工作實際，于2016年2月制定了《四川省重點監控藥品目錄（首批）》，共涉及藥品25個品種，其中中藥注射劑有10個品種[5]。為了更好地貫徹落實該文件精神，省衛計委委托四川省和各地市州藥事管理質量控制中心（以下簡稱“質控中心”）負責重點監控藥品的監督管理，以促進中藥注射劑的合理使用。為此，瀘州市質控中心于2016年3月開始對轄區內9家醫院開展了為期近一年的行政干預和藥學干預（以下簡稱“干預”）活動，本研究通過比較9家醫院干預前后中藥注射劑的使用情況，以評估干預措施的成效性和可行性，旨在為促進中藥注射劑的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫院信息管理系統（HIS）和/或四川美康公司的合理用藥監測系統（PASS），分別查詢9家醫院2015年1-3月（干預前）和2017年1-3月（干預后）住院患者使用的注射用血栓通、注射用血塞通、參麥注射液、參附注射液、丹參川芎嗪注射液、注射用紅花黃色素、紅花注射液、舒血寧注射液、天麻素注射液、艾迪注射液等10種《四川省重點監控藥品目錄（首批）》中涉及的中藥注射劑的銷售金額和使用情況。干預前后分別按隨機數字表法抽取660份病歷資料（三級醫院30份/月，二級醫院20份/月）。9家醫院（三級醫院4家、二級醫院5家）分別用A～I表示，其中，A、B為三級甲等中醫醫院，C為三級甲等綜合醫院，D為三級乙等綜合醫院，E～I為二級甲等綜合醫院。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 ①省質控中心根據省衛計委要求和中藥注射劑的說明書及相關文獻資料，將各藥品的功能主治、用法用量、溶劑種類及用量、藥物相互作用、注意事項、禁忌證等內容整理成冊，匯總為《中藥注射劑點評指南》；后將該指南下發給各地市州質控中心。各地市州質控中心結合該地區實際情況制定相應的實施細則。②各地市州質控中心組織轄區內各成員單位醫務部和藥學部門負責人、臨床醫師、臨床藥師學習《關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度的通知》[5]及進行合理用藥知識培訓并將資料下發至臨床醫師和臨床藥師。③按醫院藥事管理與藥物治療學委員會的規定將我院（指西南醫科大學附屬醫院）制定的《醫院藥品常規供應目錄》中療效不明顯、安全性資料不明確的品種刪除，或限量采購，或中藥注射劑必須經中醫科醫師會診同意后方可使用，或超說明書用藥時需提供高質量循證證據。④臨床藥師每月隨機抽查病歷，根據《中藥注射劑點評指南》點評醫囑，并將點評結果及時反饋至臨床科室負責人和處方醫師，同時實施藥學干預。⑤省質控中心和各級醫療衛生機構逐級定期督導檢查，根據發現的不合理用藥問題，結合各級醫療衛生機構自身特點制訂相應整改措施。各級醫療衛生機構將醫囑點評結果納入對臨床科室及處方醫師的績效考核和年度考核指標中，并建立獎懲制度。

1.2.2 用藥頻度（DDDs）分析 采用 Excel 2010 軟件統計干預前后9家醫院10種中藥注射劑銷售總金額、DDDs、排序比（B/A）、使用情況、人均藥品費用和中藥注射劑費用。DDDs=某藥的用量/該藥的藥品限定日劑量（DDD）值。DDDs 值越大，表示該藥的使用頻率越高，即臨床對該藥的選擇性越大[6-7]；DDD值參照藥品說明書確定。B/A=銷售金額序號（B）/DDDs序號（A）。B/A反映藥品銷售金額與用藥人數的同步性，B/A值越接近 1，表示該藥銷售與使用同步性較好，其經濟效益與社會效益一致[8]。

1.2.3 用藥合理性評價 根據藥品說明書和《中藥注射劑點評指南》對患者中藥注射劑的合理及不合理使用情況進行分析。凡用藥指征、用法用量、溶劑選擇及用量、療程等符合藥品說明書，判定為合理用藥，反之則為不合理；單獨注射判定為合理用藥（單獨注射指一個輸液袋或輸液瓶中僅有1種藥品），混合注射判定為不合理用藥（混合注射指一個輸液袋或輸液瓶中同時配有2種或2種以上藥品）。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

干預前后患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2 干預前后9家醫院10種中藥注射劑銷售總金額和DDDs

干預后，有7家醫院10種中藥注射劑銷售總金額和DDDs 較干預前有所降低，但A、F院略有升高，詳見表2。

2.3 干預前后10種中藥注射劑的銷售金額、DDDs及B/A

干預前后，注射用血栓通銷售金額均位居首位；DDDs排序前5位基本一致，干預前后均為注射用血塞通、注射用血栓通、參麥注射液、丹參川芎嗪注射液和注射用紅花黃色素；干預前后，B/A均大于1的品種有注射用血塞通、丹參川芎嗪注射液、紅花注射液、天麻素注射液，詳見表3。

2.4 干預前后9家醫院10種中藥注射劑使用情況

干預前后9家醫院各共有214例、163例患者使用了中藥注射劑，使用率分別為32.42%、24.70%；干預后中藥注射劑使用率顯著低于干預前，差異有統計學意義（χ2=9.657，P=0.002），詳見表4。

2.5 干預前后人均藥品費用和中藥注射劑費用比較

干預后，人均中藥注射劑費用顯著低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；但干預前后人均藥品費用比較，差異無統計學意義（P>0.05），詳見表5。

2.6 干預前后中藥注射劑合理及不合理使用情況比較

干預前有84例中藥注射劑使用合理，使用合理率為41.59%（89/214）；干預后有100例中藥注射劑使用合理，使用合理率為61.35%（100/163）；干預后使用合理率顯著高于干預前，差異有統計學意義（χ2=14.452，P=0.000 1）。

干預后，與功能主治不符、用藥劑量偏大、溶劑選擇不當、溶劑用量不足、未單獨注射不合理使用率均顯著低于干預前，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預前后重復給藥和療程過長不合理使用率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表6（注：因同一份病歷可能同時出現2種或2種以上不合理使用現象，因此總例數>使用中藥注射劑例數）。

3 討論

本研究結果顯示，瀘州市9家醫院實施行政干預與藥學干預后，10種中藥注射劑的銷售總金額、DDDs、中藥注射劑使用率及人均中藥注射劑費用均明顯降低。這證實了干預措施的成效性和可行性，說明通過干預可減少中藥注射劑的使用，降低醫療費用，節約醫療資源。

本研究中，干預前A、B、C院住院患者的中藥注射劑使用率均超過了50%，分別為74.44%、56.67%和53.33%，經干預后C院中藥注射劑使用率明顯降低，而A、B院下降不明顯。分析原因：（1）A、B院均為三級甲等中醫醫院，為達到四川省中醫藥管理局制定的《三級中醫醫院評審標準》中 “醫院中藥使用金額占醫院藥品使用總金額的比例>50%” 的要求，故中藥注射劑使用率較高。C院為三級甲等綜合醫院，干預前中藥注射劑使用率接近同等級中醫專科醫院，且中藥注射劑多由缺乏中醫理論知識的西醫師開具，不能做到以中醫辨證為基礎、虛實寒熱互補為原則為患者選擇相應的藥物。如較多西醫師對參麥注射液與參附注射液、注射用血栓通與注射用血塞通、紅花注射液與注射用紅花黃色素的區別并不清楚；某些科室只要沒有絕對禁忌證均使用中藥注射劑輔助治療，乳腺外科和心內科的參附注射液和注射用紅花黃色素使用率分別高達82.53%和72.69%[8]，經干預后中藥注射劑使用率明顯降低。（2）為規范醫療衛生機構配備使用基本藥物，保障人民群眾基本用藥安全，省衛計委和四川藥械采購與監管平臺規定了各級醫療衛生機構使用基本藥物品種數、采購金額占藥品總采購金額的比例[9-10]，因此基本藥物被優先采購和使用，且中藥注射劑中已有較多品種被國家或省補基本藥物目錄收載，如注射用血栓通、注射用血塞通、參麥注射液、參附注射液、舒血寧注射液、紅花注射液，故中藥注射液使用率較高。由于大多數中藥注射劑價格相對較高，且不利于控制醫院總藥占比，作為醫院管理部門，不僅要關注中藥處方比例、基本藥物比例和藥品金額占比，還應關注中藥處方使用的具體情況（適用病種、使用人群、療效、安全性等），以綜合分析，客觀、準確地評價中藥處方，更好地優化中醫醫療資源配置。

近年來，中藥注射劑的安全性備受重視，而造成中藥注射劑不良反應發生率較高的原因主要有兩個方面，一是中藥注射劑成分復雜，制備工藝和質量控制標準不嚴；二是臨床不合理使用，比如與功能主治不符、超劑量使用、溶劑選擇不當、療程過長等。以往研究表明，通過藥學干預規范中藥注射劑的臨床使用可顯著減少嚴重不良反應的發生[11]。本研究中，干預后中藥注射劑的不合理使用情況有所改善，不合理使用率由干預前的58.41%降至干預后的38.65%，差異有統計學意義，該結果與相關文獻報道[7]接近。這提示，干預措施對藥品適應證、劑量、溶劑、單獨使用等方面具有積極的把關作用。

《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規定，選用中藥注射劑應嚴格掌握適應證，臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，禁止超說明書用藥。干預前，與功能主治不符的現象較普遍。如注射用紅花黃色素說明書規定該藥可用于心血瘀阻引起的穩定型勞累性心絞痛，而臨床醫師常將其用于骨科手術后的活血化瘀和風濕免疫性疾病（類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡）以改善微循環。注射用血塞通說明書規定該藥可用于中風偏癱、瘀血阻絡及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛、視網膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者，而臨床醫師常將其用于外傷術后的活血化瘀。干預后，與功能主治不符的現象明顯減少。

中藥注射劑使用過程中應嚴格掌握用法用量及療程。本研究中，干預前超劑量和超療程使用率分別為26.64%和12.62%，主要為注射用紅花黃色素。該藥說明書推薦劑量為100 mg，14 d為1個療程，而臨床醫師習慣使用150 mg或200 mg，療程長者可達1個月。干預后，超劑量和超療程現象均有不同程度減少，但超療程現象改善不明顯。

中藥注射劑成分復雜，對溶劑的選擇相對嚴格，應按照藥品說明書中推薦的溶劑品種和用量使用，否則可能會造成不溶性微粒增加或pH改變。如參麥注射液推薦溶劑為5%葡萄糖注射液，但臨床常用0.9%氯化鈉注射液；注射用紅花黃色素推薦溶劑為0.9%氯化鈉注射液，但臨床常用5%葡萄糖注射液。又如參附注射液推薦劑量為 20～100 mL加入5%葡萄糖注射液 250～500 mL稀釋后靜脈滴注，而臨床上常直接靜脈滴注，不加溶劑稀釋。干預后，溶劑選擇不當和溶劑用量不足的現象均有明顯改善，分別由干預前的13.55%和18.69%降至干預后的6.13%和9.82%。

《中藥注射劑臨床使用基本原則》中規定，中藥注射劑嚴禁混合配伍，以避免配伍禁忌，減少藥物相互作用和不良反應發生。本研究發現，干預前未單獨注射的病例占17.76%，主要為中藥注射劑與胰島素、氯化鉀、維生素B6、維生素C等藥物配伍；干預后這一比例降至6.75%。重復給藥現象主要表現為丹參川芎嗪注射液與注射用紅花黃色素，干預后重復給藥率由10.28%降至5.52%。

行政干預和藥學干預相結合的綜合干預措施切實可行，使瀘州市各級醫療衛生機構中藥注射劑的使用趨于合理。同時，臨床藥師在中藥注射劑規范化使用中的積極作用及對臨床合理用藥的重要性與必要性得到了體現。但該研究僅觀察了干預階段的結果，今后需持續干預，觀察干預成效，以證實干預手段的可行性和成效，促進中藥注射劑安全、經濟地使用。

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（收稿日期：2017-06-25 修回日期：2018-01-13）

（編輯：陳 宏）