國內外藥物治療管理開展現狀

王可 侯凱旋 閆素英

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）05-0580-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.02

摘 要 目的：了解國內外藥物治療管理（MTM）的開展現狀及藥師在該服務中的價值，為我國藥學服務的發展提供新思路。方法：通過回顧國內外關于MTM的相關文獻研究，對MTM的發展背景、相關概念、核心要素、國外工作模式、實施項目及研究情況、國內發展情況進行論述。結果與結論：MTM是在藥學監護實踐的基礎上發展而來的一種服務策略，包括五大核心要素，主要面對慢性病、使用多種藥物以及藥費過高的患者，由藥師通過面對面或者電話的方式提供。國外MTM服務的工作開展相對較成熟，且已有廣泛研究證明該服務在臨床、經濟和人文等方面的效果。我國政府十分重視老年患者的慢病管理，但最初多以醫師和護士開展的管理為主，藥師開展的藥學服務近5年才逐漸增加。目前國內MTM的相關文獻以綜述為主，實踐內容尚處于初期，效果評價等實證研究欠缺。我國慢病管理的藥學服務模式可以借鑒國外MTM模式進行探索和開展。

關鍵詞 藥物治療管理；藥師；藥學服務；慢病管理；國內外研究

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the current situation of domestic and overseas medication therapy management （MTM） and the value of pharmacists in this service， to provide new ideas for the development of pharmaceutical care in China. METHODS： By viewing related literatures about MTM at home and abroad， the development background， related concepts， core elements， work pattern， implementation and research status at abroad and development situation at home were reviewed. RESULTS & CONCLUSIONS： MTM is a service strategy that evolves from the practice of pharmaceutical care. It includes five core elements and is mainly provided by pharmacists either face-to-face or using telephone for patients who have chronic disease， use multiple medications and with excessive drug costs. Foreign MTM service is well developed and extensive studies have demonstrated its clinical， economy and cultural effects. Chinese government attaches great importance to the chronic disease management in old patients， which used to be administered mainly by doctors and nurses. And pharmacists pharmaceutical care has gradually increased in the past five years. Currently there are a lot of reviews on MTM at home but the practical contents have just started and the empirical studies on the effectiveness evaluation are lacking. Pharmaceutical care model of chronic disease management in China can be explored and carried out learning from foreign MTM model.

KEYWORDS Medication therapy management； Pharmacist； Pharmaceutical care； Chronic disease management； Research at home and abroad

隨著時代的發展，藥學服務的重心不斷發生轉移，從以調劑藥品為主要工作內容發展到了以患者為中心的藥學監護階段[1]。美國Hepler和Strand兩位教授于1990年首次提出了“藥學監護（Pharmaceutical care，PC）”的定義：藥學監護是為了實現改善患者生活質量的確定結果而提供的負責任的藥物治療[2]。目前，藥學監護的相關實踐也在各國相繼展開[3-5]。藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）便是實踐過程中形成的一種服務策略[6]。2003年美國的《處方藥物醫療保險，改進和現代化法案》（The Medicare Prescription Drug，Improvement，and Modernization Act，MMA）第423條D項計劃要求醫療保險的提供者必須要為其受保者提供藥物治療管理服務[7]。MTM現已在美國實行了十幾年的時間，其效果與價值也逐漸被證實。我國目前正處于進一步推進醫療衛生體制改革的重要時期，公立醫院藥品加成的取消，對廣大藥師有著深遠的影響。以患者為中心的MTM服務可充分體現藥師的專業價值，開辟藥師執業新舞臺。筆者在本文對國外MTM的運行模式、實施項目、效果研究結果以及國內MTM的發展情況進行綜述，為我國藥學服務特別是用于慢病的藥學服務模式的發展提供借鑒。

1 MTM簡介

1.1 MTM定義

MTM是指具有藥學專業技術優勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業化服務，從而提高用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終培訓患者進行自我用藥管理，以提高療效[8]。MTM服務是踐行藥學監護時運用臨床實踐經驗向患者提供可衡量結果的服務項目[9]。MTM是優化患者個體治療效果的獨特服務或服務組合，其與提供藥品工作各自獨立，但可互相配合。MTM包含了一系列的服務，根據患者的個體需求，其包括但又不僅限于以下內容[10]：A.進行或獲得對患者健康狀況的必要評估；B.制訂藥物治療計劃；C.選擇，啟動，修改或管理藥物治療；D.監測和評估患者對治療的反應，包括安全性和有效性；E.執行全面的藥物回顧，以確定、解決和預防藥物相關問題，包括藥物不良事件；F.記錄所提供的監護并將重要信息傳達給患者的診療團隊成員；G.提供口頭教育和培訓，加強患者的理解，促進合理用藥；H.提供信息，支持服務和資源，增強患者對治療方案的依從性；I.在向患者提供的更廣泛的醫療管理服務內協調和集成MTM服務。

1.2 MTM核心要素

在2005年[11]和2008年[12]，美國藥師協會（APhA）和全國連鎖藥店基金協會（NACDS）先后共同發布了兩版（1.0和2.0版）MTM服務模式的核心要素，包括：藥物治療回顧（Medication therapy review，MTR）、個人用藥記錄（Personal medication record，PMR）、藥物治療計劃（Medication-related action plan，MAP），干預和/或轉診（Intervention and/or referral）、文檔記錄和隨訪（Documentation and follow-up）五大要素。各要素的執行順序可根據患者的需要進行調整。其中MTR可以是全面的或有針對性的，這取決于患者的需要；2.0版本中的PMR和MAP在專業健康顧問的幫助下進行了重新設計，體現出“患者友好型”的特點，使其能更有效和高效地用于患者的藥物自我管理；干預和/或轉診則體現了醫務工作者共同合作以達到優化藥物治療效果的目的；文檔記錄需要用統一的格式；MTM的隨訪則是基于患者的需要安排或者在患者從一家護理機構轉診到其他機構時進行。MTM的核心要素適用于所有護理環境中的患者，其中患者或其護理提供者可以積極地參與管理他們的藥物治療，且充分利用了藥師作為“藥物治療專家”的身份優勢。隨著MTM服務模式不斷地滿足各類患者的需要，藥師應充分利用此框架服務于患者，提高患者治療效果，保障合理用藥。

2 美國MTM的運作模式

2.1 服務對象

美國MMA規定MTM的目標受益人群包括患有多種慢病如哮喘、糖尿病、高血壓、高脂血癥和充血性心衰的個體，這些人群一般服用了多種藥物，且年度藥物成本可能超過衛生與公眾服務部（HHS）的規定[13-14]。藥師、醫師及其他醫療保健專業人士需要篩選提供MTM服務的患者。根據以下一種或多種標準選擇可能從該項服務中受益更多的患者，包括：需轉到其他醫療機構繼續就診或改變治療方案的患者；同時接受不同醫師開處方的患者；服用5種及以上慢病治療藥物的患者（包括處方藥、非處方藥、中草藥及其他營養保健品）；至少存在1種慢病或為慢病亞健康狀態（如心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、骨質疏松等慢病）的患者；有由藥物治療造成或加重的異常實驗室指標值的患者；依從性不好（不按時用藥或濫用藥）的患者；文化程度有限或存在文化差異，需要進一步交流以確保正確用藥的患者；需要降低自付藥費的患者；近期經歷藥品不良反應或事件的患者；服用高風險藥物（包括治療窗窄的藥物，如華法林、甲氨蝶呤）的患者及自認為需要MTM服務的患者等[12]。

2.2 服務提供者

MTM所涉及到的一系列專業活動和責任，需由有執照的藥師或者合格的醫療保健人員提供。但考慮到所受到的專業教育以及藥物相關的經驗，藥師可能是提供MTM服務的最佳人員。在美國，2008年至2012年，MTM服務最廣泛的提供者是藥師，2013年藥師占所有MTM提供者的56%。而護士作為提供者的MTM服務比例大幅度下降，由2008年的29%降至2013年的6%[15]。醫療保險和醫療補助服務中心CMS數據也表明，藥師一直是MTM服務的主要提供者，2010年MTM計劃中99.9%均為藥師提供服務[16]。另外，MTM服務需要藥師與醫師等醫務工作者共同合作，是以藥師為主導的多學科合作服務模式。

藥師提供MTM服務的臨床價值也已經被許多實踐所證實，如糖尿病患者，通過參加藥師MTM服務項目，糖化血紅蛋白（HbA1c）下降，平均認知水平及用藥依從性增加，住院次數減少[17-18]；在骨質疏松患者的MTM服務中，藥師的服務教育可以增加患者的依從性，對于慢病患者的長期藥物治療非常關鍵[19]。藥師與醫師合作開展的MTM服務，對于服用多種藥物的老年患者可節省大量成本[20]。藥師在急診部門與醫師合作開展以患者為中心的MTM服務，可以減少患者急診訪問的次數，增加患者在初級醫療護理機構的就診次數，促進患者合理利用初級醫療服務[21]。

2.3 提供方式

MTM服務方式可以是面對面，也可以通過其他溝通方式如電話溝通等進行。2015年，美國每個MTM項目都會通過電話對患者進行用藥評估，其中58%的項目提供面對面的用藥評估[22]。當患者出現就診機構改變或主治醫師改變等情況時需要接受MTM服務，藥師通過對患者用藥的重整確保患者在轉診時用藥恰當。對于非住院患者，面對面MTM服務需要提前進行預約，在藥師與患者同樣合適的時間內選擇私人場所或半私人場所進行[12]。面對面的溝通有助于增進患者與藥師之間的關系，同時有益于藥師從視覺上發現潛在的藥物相關的癥狀或者體征（比如嗜睡、瘀斑等）。藥師也可以在面對面的服務期間根據需要進行一些簡單的查體和生命體征監測。實踐也證明面對面的服務可以提供最佳的糖尿病患者護理[23]。

當患者不能或者不愿意進行面對面交流時，電話服務是適宜的替代方式。SWHP計劃（Scott & White Health Plan）為其醫療保險合作伙伴首先實施了由藥師提供的MTM電話服務[24]。采用電話進行MTM服務擁有非常高的便利性，同時患者對這種電話服務也有很高的滿意度，他們認為藥師通過電話能夠充分地回答他們的問題并且可以對他們是否轉診提出合理建議[25]。通過電話服務，可以發現藥物和健康相關問題（MHRP），干預以減少MHRP[26-28]；通過電話服務也可以減少患者的總醫療支出[27，29]。此外，對于家庭健康風險低的患者，采用電話進行MTM服務可減少60 d內再入院率[30]；有研究表明該方式的服務并沒有降低醫療保險中家庭健康人群的急診利用率，但是可能進一步降低風險較低的患者急診的利用風險[31]。所以，電話MTM與面對面MTM同樣具有好的效果，值得推廣。

2.4 計費標準

1970年美國醫學協會（AMA）開發了CPT（the Current Procedural Terminology ）代碼用于為患者提供的服務計費。直到2005年，才建立了藥師能夠為MTM服務計費的第三類CPT代碼，2007年將MTM服務CPT代碼升級為第一類[32]。以明尼蘇達州在2006年實行的CPT為例，這是一種基于資源成本的相對價值量表（RBRVS），根據患者疾病狀態的數量、使用藥物的數量以及存在藥物相關問題（MRP）的數量的不同而分為不同的計費模式，從而使用不同的代碼[33]。此外，還有基于時間的收費方法[33]以及P4P（Pay for performance）的績效考核標準[34]等。

3 美國MTM項目

MTM最先在美國發展起來，其余國家多參照美國的管理模式，引進其服務方法與理念，提供相關的藥學服務。截至2016年，美國已有超過18個州的醫療救助計劃實施了MTM項目[35]。2017年，美國醫療保險和醫療補助服務中心CMS又推出了新的增強版MTM模式，并且提出激勵政策鼓勵其落實，充分利用藥師的作用，達到患者受益、節約成本的目的[36]。

3.1 明尼蘇達州MTM項目

2005年，明尼蘇達州開始為藥師MTM服務付費，隨后的6年時間里，MTM的服務次數、提供MTM服務的藥師人數以及節約的費用逐年增加。2011年，76名藥師共為1 349名患者進行了2 427次MTM服務，其中1 009次為初次進行，1 418次為后續隨訪。95%的MTM服務記錄來自醫院或診所的衛生系統；為5.7%～7.6%符合MTM服務資格的患者提供了MTM服務，共節省210 716美元[37]。2012年，明尼蘇達州開始將基于家庭的MTM服務納入衛生系統。醫師、護士和藥師均可以推薦患者在家中接受MTM服務，同時基于家庭的服務可以更直接地評估影響患者用藥的環境因素。在開始實施的15個月內，藥師已經為53名患者提供了74次基于家庭的MTM服務，可行性顯著[38]。

3.2 南印第安納州MTM項目

一項在南印第安納州進行的針對糖尿病和/或高血壓患者的MTM計劃結果顯示，在2012-2014年間，參加MTM服務的患者人數逐漸增加，并且患者的HbA1c水平和血壓水平比基線明顯降低（P<0.05），表明參加了藥師提供的MTM計劃的患者能夠獲得明顯的受益[39]。通過印第安納州的藥物安全研究網絡，社區藥師通過接觸更多醫療信息進行的MTM服務能夠發現更多MRP。如一項隊列研究顯示，2014-2015年，藥師基于信息化開展的MTM服務較常規服務組能發現更多的MRP和處方遺漏信息（P<0.05）[40]。

3.3 覆蓋美國中西部大部分地區的費爾文MTM項目

費爾文健康服務（Fairview Health Services）是一個大型綜合醫療保健系統，1998年開始實行標準化的藥學監護服務，2006年此服務被命名為“以藥學監護為基礎的MTM實踐”。該項目可覆蓋美國中西部的大部分地區，每年有超過270萬的患者對費爾文診所進行110萬次左右的訪問。另有研究[41]回顧了該系統 48個初級保健診所提供的MTM服務，該項目在10年間為9 068例21歲以上符合MTM標準的患者面對面提供了33 706次MTM服務（平均每人3.7次）。在MTM服務中，藥師發現和解決了38 631個藥物治療問題，最常見的是需要額外的藥物治療（n=10 870，占28.1%）和治療劑量不足（n=10 100，占26.1%）。在臨床狀態評估方面，12 851例患者中，4 849例患者在參加該項目時臨床狀態未達標，項目結束時7 068例（55.0%）改善，2 956例（23.0%）未改變，2 827例（22.0%）狀態加重。藥師在10年間為衛生系統節省的成本估計為2 913 850美元（每次服務節約86美元），MTM的總成本為2 258 302美元（每次服務67美元），MTM服務費用的投資回報率估計為1.29 ∶ 1。在滿意度調查方面，95.3%的患者同意或強烈同意他們的總體健康狀況在MTM服務后有所提升。

4 MTM的效果研究

MTM 服務旨在優化藥物治療以及提高患者的依從性，其效果評價主要集中在臨床效果、經濟效果和人文效果三方面。

4.1 臨床效果

一項研究[42]觀察了為慢性阻塞性肺疾病患者實行MTM服務后的臨床效果，共納入83名患者，在進行MTM服務后，呈現穩定臨床狀態的患者比例從27%提高到54%（P=0.001），該服務對慢性阻塞性肺疾病患者的臨床預后有積極的影響。另一項研究[43]是在社區藥房進行的隨機對照試驗，共納入80名老年患者，其中38名進行了針對性的MTM干預。在使用增加跌倒風險藥物（FRIDs）的31名患者中，經過MTM干預后，77%的患者停止使用FRIDs，停止使用率顯著高于對照組（28%）（P<0.05），干預組對患者提出的藥物治療建議，醫師的接受率為75%。在一項回顧性隊列研究[44]中，MTM組納入63例至少有一項心血管疾病診斷并且使用心血管相關藥物的19歲以上的患者，非MTM組納入相應的配對患者62例，結果顯示MTM組患者血壓的達標人數從55%增加到了70%，體質量指數達標的人數從13.0%增加到了21.7%。綜上可見，MTM服務后臨床效果顯著。

4.2 經濟效果

一項基于4年的MTM服務數據[45]分析結果顯示，246例患者共檢出814例MRP，最常見的是治療劑量不足（38%）、依從性差（19%）和無適應證用藥（16%）。對于所有的MRP，相應的醫療服務成本估計為115 220～614 570美元，每個MRP節省的平均成本為141.55～755.00美元，藥師共服務16 945 min，總支出為57 307.50美元，投資回報率為5 ∶ 1～25 ∶ 1。在一項比較接受MTM服務的患者和未接受MTM服務的患者的整體醫療成本的研究[46]中，開展MTM服務顯示出了12 ∶ 1的投資回報。另一項回顧性研究[47]分析了北卡羅萊納州的9個社區藥房對364名老年患者實施的634次MTM服務，4個月期間節省成本約494 000美元。另一項研究[48]納入糖尿病患者進行MTM干預，干預組（n=28）和對照組（n=73）在出院后30 d的再入院率均為0。干預組的成本較低但兩組比較差異無統計學意義，需進一步研究。MTM服務可節省醫療成本，帶來潛在的經濟效益。

4.3 人文效果

在馬拉巴地區一所三級醫院進行的前瞻性研究[49]中，納入了104名2型糖尿病住院患者進行MTM干預。結果顯示，患者的用藥依從性在干預后有了顯著提高（P<0.05），依從性高的患者比例從37.5%增加到59.5%。另一項前瞻性研究[50]對托萊多市的2型糖尿病患者進行MTM服務并追蹤1年，結果顯示，患者滿意度和依從性均得到顯著提高。可見，MTM服務可帶來一定的人文效果，以患者為中心的服務模式提高了患者的滿意度和依從性。

5 國內MTM發展情況

5.1 國內相關政策支持

我國《“十三五”衛生與健康規劃》（國發〔2016〕77號）及《“健康中國2030”規劃綱要》（中發〔2016〕23號）分別指出我國要提升對藥品不良事件的監測評價和風險預警水平、健全老年健康服務體系、推廣慢病管理技術，并使65歲以上的老年人健康管理率達70%以上；實施慢性病綜合防控，加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，強化老年人健康管理。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》（國發〔2017〕13號）提出要加強對老年人心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的健康指導、綜合干預，指導老年人合理用藥，減少不合理用藥的危害。由此可見，政府越來越關注老年人群體的健康服務，老年人共患疾病多，以慢病為主，存在多藥并用現象，不良反應發生風險高。MTM服務模式作為老年慢病管理的一種藥學專業手段，可有效保障老年人的合理用藥。藥師只有充分掌握專業知識及技能，提升藥學服務的水平，才能更好地服務患者[51]。

5.2 慢病管理研究現狀

以“慢病管理”為關鍵詞檢索萬方醫學網，在所得329篇中文期刊文獻中，以醫師和護士為主導的研究分別占60.8%和11.0%，而藥師主導的研究僅占8.5%且最近5年才開始出現。由醫師和護士主導面向社區開展慢病管理的研究分別占65.0%和19.4%，而藥師主導的社區慢病服務僅占7.1%。從管理內容方面，如針對高血壓患者，醫師通過評估患者血壓狀況，進行健康教育（包括疾病認識、飲食和運動指導等）、跟蹤觀察患者用藥、復診、自我護理與自我管理情況等為患者進行健康管理[52]，護士對患者的管理主要是患者的心理護理、健康教育、用藥護理、飲食管理、運動與休息的指導及增強患者的自我護理意識等[53]，而藥師更側重于提高患者對藥物的認知、減少患者的不適當用藥、解決患者的用藥疑問和監測患者用藥情況等[54]。

目前我國慢病管理的藥學服務模式仍在不斷地探討與實踐。如文獻報道的雅安市某衛生院通過構建完善的藥學服務模式對512例患者進行慢病管理，患者對合理用藥知識的知曉率、總體滿意度顯著高于常規管理組，不合理用藥發生率顯著降低[55]。而且，慢病患者對藥學服務的需求度較高，如尹順明等[56]研究顯示406例慢病患者中，愿意定期參加有償藥學服務者達74.14%，希望醫院門診能夠提供藥學服務者達41.13%，而希望社區藥物服務者占比 58.87%。 由此可見，MTM服務可用于慢病患者的藥物管理，解決患者藥物治療相關問題，改善患者用藥依從性，促進合理用藥。

5.3 MTM服務的教育培訓

我國目前MTM服務的發展正處于起步階段。2015年北京藥師協會與美國藥師協會建立合作關系，利用美國藥師協會的網站教程和師資，為北京地區聯合培養了符合美國MTM執業標準的60名藥師和20名師資，并為通過考核的人員頒發了美國MTM藥師及師資證書；2017年啟動了Ⅱ期培訓。2017年為了加快MTM人才的培養和積極促進MTM的本土化，北京市醫管局和北京藥師協會編寫了我國首部本土化的MTM藥師培訓教材，為市屬22家醫院實施本土化的MTM藥師培訓。廣東藥學會MTM聯合培訓項目也于2016年8月啟動。由此可見，我國不斷擴大的MTM藥師隊伍，加快了我國MTM服務的發展。

5.4 MTM服務的研究進展

我國與MTM相關的文獻研究在近幾年呈上升趨勢，但大多為綜述，主要介紹美國MTM，包括其實施背景、概念、要素、應用現狀等；另一方面，主要強調MTM對我國的借鑒意義及對MTM在我國實施的展望等[57]。2009年開始出現合作藥物治療管理（Collaborative drug therapy management ，CDTM）相關的文獻[58]，CDTM是一種跨領域學問互動的過程，目的是為了提供并選擇適當的藥物治療、教育患者用藥安全、監測患者疾病狀況和持續不斷地評估藥物治療的效果。其啟動是在患者被醫師確認診斷之后，藥師和其他醫療提供者共同合作，有效管理患者的藥物治療。楊勇等[59]探索了CDTM在呼吸專業的運行模式，分享臨床實踐案例，得出CDTM是一種適合臨床藥師參與藥物治療工作的模式，值得推廣。陳詩狄等[60]進行了藥師參與門診慢性腎病患者MTM的研究，發現藥師參與慢性腎病患者的管理，能夠提高這些患者用藥的合理性、增加患者用藥的順應性。陳璐等[61]探索了腫瘤科臨床藥師如何運用CDTM參與癌痛的治療，以更好地為臨床癌痛治療提供藥學服務。臨床藥師通過加入癌痛治療團隊，運用CDTM服務模式，充分結合藥學相關知識和患者具體情況，以說明書及相關文獻為循證依據，協助醫師進行個體化給藥方案設計，并進行全程監護。郭夢園等[62]介紹了該醫院在精準用藥門診實踐中開展以藥物重整為重點的MTM。目前以藥物重整形式的藥學服務在我國已相對成熟，且實踐效果顯著。楊楠[63]對社區老年高血壓合并糖尿病患者進行藥物重整，發現干預后患者長期用藥品種顯著減少，用藥費用降低，生活質量得以提高；曾艷等[64]研究顯示，臨床藥師在入院時對70歲以上糖尿病患者進行用藥重整，24 h內醫囑需干預的患者占27.38%，干預成功率100%，有效防范了用藥差錯，促進了合理用藥。

總體來說，我國MTM模式仍處于探索實踐階段，藥學服務的形式多樣，但目前還未形成MTM的標準化模式，同時國內對MTM的實證研究空缺，MTM相關研究形式以實踐案例論述為主。

6 結語

MTM從提出至今已有十幾年的時間，在美國其已是納入醫保范圍的成熟的藥學服務。其實施的效果也經過實踐的檢驗和相關研究的證實，在臨床、經濟及人文方面的效果都十分顯著。我國現處于深化醫療衛生體制改革的重要階段，對于藥學人員來說是挑戰也是機遇，藥學服務應該從以藥品為中心轉移到以患者為中心。MTM服務的模式應充分考慮患者的需要，旨在優化患者的治療結果。我國目前已在此方面建立了一定的工作基礎，下一步應該積極地開展相關服務項目，借鑒國外MTM的經驗，結合我國自身情況，建立中國化的MTM模式，并對其效果進行評價。

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（收稿日期：2017-11-20 修回日期：2017-12-11）

（編輯：劉 萍）