非酒精性脂肪性肝病

文/中日醫(yī)院感染科主任醫(yī)師 彭向欣 圖片提供/壹 圖

肝臟是人體內(nèi)參與糖、蛋白和脂類代謝的重要器官，其中代謝的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可引起脂肪在肝細胞堆積，而導致肝臟受損。非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病正是基于這一過程。

非酒精性脂肪性肝病又稱非酒精性脂肪肝，是以脂肪在肝臟內(nèi)沉積超過肝臟重量的5% ～10%，彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鳎饩凭推渌鞔_的損肝因素所致的一種臨床病理綜合征。非酒精性脂肪肝的發(fā)病過程包括從肝單純脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎，最終發(fā)展為肝硬化，甚至演變?yōu)楦渭毎?/p>

1980年國外有研究者對不飲酒患者進行肝活檢時發(fā)現(xiàn)了脂肪性肝炎，并將其定義為非酒精性脂肪性肝病(英文縮寫為NASH)。非酒精性脂肪性肝病的病因多種多樣，包括參與脂肪代謝的各個環(huán)節(jié)，如營養(yǎng)、內(nèi)分泌、化學毒物、遺傳和胃腸道外科手術后等因素，但其中胰島素抵抗和遺傳易感性是本病發(fā)病的重要原因。 隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人群中肥胖和糖尿病的發(fā)病率迅速增加，使非酒精性脂肪性肝病成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病機理

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病機理復雜且不十分清楚。目前廣泛被認可的是“二次打擊學說”， 即胰島素抵抗引起肝細胞內(nèi)脂肪過度積聚和肝細胞對損害因子的敏感性增加，是肝內(nèi)脂肪積聚的關鍵機制，這是非酒精性脂肪性肝病形成時對肝臟的第一次打擊。第一次打擊促進第二次打擊發(fā)生，導致肝細胞損傷、炎癥及纖維化形成。其誘導肝細胞損傷的兩條主要途徑是：①氧應激誘導脂質(zhì)過氧化物和細胞因子介導的損傷；②腸道細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、肝臟鐵負荷超載和遺傳易感性等。特別是近來提出的關于腸-肝軸與胰島素抵抗，以及非酒精性脂肪性肝病關系的理論，可加深對其發(fā)病機理的認識。

在非酒精性脂肪性肝病發(fā)生機理中，目前認為脂肪組織亦有著重要作用，特別是內(nèi)臟脂肪組織。脂肪組織是一個代謝活躍的分泌(內(nèi)分泌)器官，已發(fā)現(xiàn)可分泌多種脂肪細胞因子(簡稱脂肪因子)，包括只能由白色脂肪組織分泌的激素類如瘦素、脂聯(lián)素，酶類如蛋白酯酶、17β-羥膽固醇脫氫酶，脂肪分解產(chǎn)物如游離脂肪酸，以及與炎癥免疫相關的細胞因子類如TNF-α、IL-6等。脂肪組織通過這些因子廣泛地影響和調(diào)節(jié)機體的能量代謝和各種功能。因此認為，脂肪因子作用的失衡是引起非酒精性脂肪性肝病發(fā)病以及發(fā)生肝纖維化的重要因素。

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病情況及誘發(fā)原因

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率和患病率在世界各國均有增加趨勢，在美國、歐洲和日本已經(jīng)成為慢性肝病的最主要原因，患病率高達10%～24%。我國一項關于脂肪肝的調(diào)查結果顯示，非酒精性脂肪性肝病占72.8%，發(fā)病人群以中老年人常見。近年來，兒童非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率尤為值得重視，特別是在肥胖兒童中，北美和歐洲可達7.0%～44.0%，日本為2.6%，2000年我國城市兒童脂肪肝檢出率達18.0%。脂肪肝患者中亦有明顯的種族和性別差異，白人發(fā)病率高于黑人，男性高于女性。

其他與非酒精性脂肪性肝病誘發(fā)和加重相關因素有：體重短期內(nèi)大幅度波動；生活方式的改變，如結婚、退休、失業(yè)、殘疾等；服用相關藥物，如抗抑郁藥、激素類和減肥藥物；遺傳因素，如有2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病或高脂血癥家族史；代謝綜合征表現(xiàn)或并發(fā)癥，如高血壓、冠心病和血管疾病；與飲酒無關的血清鐵蛋白水平增加；有其他與代謝紊亂相關的肝臟疾病，如慢性丙型肝炎、肝臟的遺傳代謝性疾病等。

非酒精性脂肪性肝病的臨床癥狀

大多數(shù)非酒精性脂肪性肝病患者無明顯臨床癥狀，僅在常規(guī)體檢或因其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。約三分之一患者有乏力和肝區(qū)不適，并伴疲勞綜合征和睡眠呼吸暫停綜合征的表現(xiàn)。少數(shù)患者有蜘蛛痣或肝掌等慢性肝病體征。

非酒精性脂肪性肝病患者需做哪些檢查

1.實驗室檢查非酒精性脂肪性肝病的實驗室檢查沒有診斷特性。如脂代謝改變：25%～40%有血清甘油三酯升高，并常伴有LDL-C升高和HDL-C降低，為代謝綜合征的特征之一。糖代謝改變：胰島素抵抗相關指標應作為非酒精性脂肪性肝病診斷的常規(guī)檢查項目，空腹血糖和胰島素水平對臨床診斷有一定幫助，特別是胰島細胞功能異常是反映胰島素抵抗的重要指標。因此糖耐量試驗(OGTT)、動態(tài)血糖、胰島素水平和血清C肽水平，是觀察有無胰島素抵抗的敏感指標。

2.影像學檢查影像學檢查可反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在肝硬化，但不能區(qū)分單純性脂肪肝與非酒精性脂肪性肝病。慢性肝病常可表現(xiàn)出與脂肪肝類似圖像，因此診斷脂肪肝的特異度僅為62%。當肝臟脂肪變性程度小于30%時，現(xiàn)有儀器難以分辨。CT診斷的特異性高于B超，對肝臟硬化結節(jié)的發(fā)現(xiàn)有其優(yōu)勢，診斷的敏感度為76%，肝臟脂肪變性程度輕時尤其明顯。

3.病理檢查肝活檢是診斷非酒精性脂肪性肝病的金標準，對有進展性肝纖維化的危險因素，如肥胖、糖尿病、年齡＞45歲、肝酶持續(xù)異常，無其他發(fā)病原因可解釋的非酒精性脂肪性肝病，高度懷疑肝纖維化和肝硬化，以及與實驗室檢測和影像學不符的患者，需做肝活檢。

非酒精性脂肪性肝病的治療

非酒精性脂肪性肝病的治療目前主要采取綜合方法，如避免加重肝臟損害。對于體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長迅速者，均應調(diào)節(jié)飲食和加強運動，以降低體重；明顯肥胖者應限制脂肪和碳水化合物的攝入量。基礎治療6個月體重每月下降低于0.45公斤，或體重指數(shù)(IBM )＞ 27公斤/米2，合并血脂、血糖、血壓等兩項以上異常者，可考慮加用減肥藥物；合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關疾病者，可考慮通過近端胃旁路手術減肥。

目前可根據(jù)情況選用胰島素增敏劑、降血脂藥、多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素和熊去氧膽酸等相關藥物，但不宜同時應用多種藥物。非酒精性脂肪性肝病相關終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者，需要肝移植。

治療監(jiān)測是治療中的重要環(huán)節(jié),包括自我監(jiān)測及療效監(jiān)測。自我監(jiān)測可用簡單圖表記錄飲食、運動、睡眠、體重等；還可監(jiān)測體重指數(shù)和腰圍(是評估內(nèi)臟性肥胖有效指標)。定期進行血壓和血管硬化等檢查，有助于發(fā)現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，并進行原發(fā)疾病和肝病相關臨床癥狀和體征評估。需要提醒的是，警惕體重下降過快，避免亞急性非酒精性脂肪性肝病和肝功能衰竭。

肝組織活檢對判斷非酒精性脂肪性肝病預后有指導意義。研究認為，單純脂肪肝導致的肝硬化發(fā)生率為4%；約20% 非酒精性脂肪性肝病患者可進展為肝纖維化和肝硬化；中度肥胖非酒精性脂肪性肝病患者肝纖維化比例可高達30%～42%；30%～40%的非酒精性脂肪性肝者患者可死于肝相關疾病，并可發(fā)生亞急性肝衰竭和肝細胞肝癌。