玻璃酸鈉關節腔注射聯合熨背散熱敷治療寒濕痹阻型膝骨性關節炎40例

★ 徐思林　楊鳳云　丁楠（.江西中醫藥大學05級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性關節疾病，以膝關節軟骨退變為主要病理變化，以關節疼痛、功能障礙為主要臨床表現，多發于中老年，嚴重者可導致功能殘疾，降低生活質量。我院自2016年9月—2017年9月，采用玻璃酸鈉關節腔注射聯合熨背散熱敷治療寒濕痹阻型膝骨性關節炎取得滿意療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本研究納入的80例觀察對象均為就診于江西中醫藥大學附屬醫院骨傷科的膝骨性關節炎患者，其中男32例，女48例，年齡50～72歲，病程6月～15年。按照就診前后順序隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組患者的性別、年齡、病程等資料經過統計學處理，無顯著性差異，具有可比性。

1.2診斷標準 （1）西醫診斷標準：依據《骨關節炎診斷及治療指南》［1］的膝骨性關節炎診斷標準；根據患者的膝關節X線片，按照Kellgren_Lawrence標準［2］，把膝骨性關節炎的嚴重程度分為Ⅰ-Ⅳ級。（2）中醫診斷標準：按照《中醫骨傷科學》中的寒濕痹阻型骨性關節炎的癥候診斷標準：癥見關節冷痛重著，屈伸不利，疼痛逢寒加劇，遇熱則減，晝輕夜重，或關節腫脹，舌淡苔白膩，脈弦緊。

1.3納入標準 ①符合上述膝骨性關節炎中西醫診斷標準；②X線Kellgren_Lawrence分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；③均為單側肢體。

1.4排除標準 ①出現藥物過敏反應者；②患側膝關節局部皮膚破損者；③治療期間接受其他影響膝骨性關節炎癥狀的藥物或措施。

2　方法

2.1治療方法 對照組：予玻璃酸鈉關節腔內注射治療。取髕下內側或外側入路，常規消毒后注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產）2mL，結束后用無菌敷料覆蓋。1次/周，共治療5周。

觀察組：在對照組基礎上加用熨背散熱敷治療。熨背散組方：烏頭、細辛、附子、羌活、川椒、桂心、川芎各30g。將上述藥物裝入藥袋中，隔水蒸1h后熱敷于患側膝關節。每次40min，2次/d，共治療5周。

2.2療效評價指標 （1）疼痛指標：采取美國國家衛生研究院臨床研究中心的視覺模擬評分法（VAS）。（2）功能指標：采用Lysholm’s膝關節評分［3］。（3）實驗室指標：膝關節液中白細胞介素 -1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化。

2.3統計學方法 運用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。分別采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析、Ridit分析等方法處理不同的數據。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3　結果

3.1兩組VAS、Lysholm’s評分的比較 見表1。兩組治療后VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），組間比較，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組治療后Lysholm’s評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），組間比較，觀察組明顯高于對照組（P＜0.01）。

表1　兩組VAS、Lysholm’s評分比較（ ，n=40） 分

3.2兩組膝關節液中IL-1β、TNF-α水平的比較 見表2。兩組治療后膝關節液中IL-1β、TNF-α水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），組間比較，觀察組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組膝關節液IL-1β、TNF-α水平比較（ ，n=40） pg/mL

4　討論

膝骨性關節炎是臨床上較常見的關節退行性疾病，多發生在中年以后，60歲以上人群中的發病率為23%［4］。現代醫學對于膝骨性關節炎的非手術治療，目前常見治療手段為口服非甾體類消炎藥、氨基葡萄糖藥物、關節腔內注射透明酸鈉等，但是口服類藥物有一定不良反應，尤以胃腸道損害為主。玻璃酸鈉，是一種線形黏多糖，為軟骨基質和關節液的主要構成部分，在運動時能夠潤滑關節和緩沖吸收震蕩。膝骨性關節炎患者關節內玻璃酸鈉成分逐漸減少，失去其原有功能，造成關節軟骨的磨損和退變，產生關節疼痛和功能障礙。關節腔內注射玻璃酸鈉可潤滑關節，減輕關節軟骨磨損，提供外源性的軟骨保護，從而減輕疼痛癥狀和改善功能。同時，玻璃酸鈉可促進蛋白多糖的合成，并與其形成聚合物，抑制軟骨基質丟失和軟骨細胞凋亡。

本病屬中醫學“痹證”“膝痹病”范疇。《素問·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·宣明五氣篇》云：“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”《中醫骨傷科學》將骨性關節炎分為肝腎虧虛型、慢性勞損型、寒濕痹阻型，筆者認為臨床中寒濕痹阻型較為多見，其病因病機可歸納為“本痿標痹”。中老年素體虛弱，肝血不足，腎陽虧虛，失于肝主筋、腎主骨之職能，無法濡養肢體筋骨，不榮則痛；患者體弱，腠理不固，風寒濕邪乘虛而入，侵襲人體關節，流注于膝部經脈，以致阻滯經脈，氣血失和，不通則痛。本病的中醫治療分為外治法和內治法，治療方法以舒筋活絡、滋補肝腎、溫經散寒為主。常用的中醫外治法有熱熨法、中藥貼敷、中藥熏洗、熱敏灸法、中藥離子導入、中醫蠟療等。《理瀹駢文》述：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳。”說明外治法與內治法同樣遵循辨證施治原則，同樣能夠治病減癥，只是給藥途徑不同。現代醫學研究表明，由于膝關節主要是韌帶和軟骨結構，血運相對較差，中藥制劑外用是治療膝骨性關節炎的常用方法，療效顯著［5-6］。

熨背散源于《備急千金方·卷十三》，原方為主治“胸背疼痛而悶”而設。藥物組成：“烏頭、細辛、附子、羌活、川椒、桂心各五兩，川芎一兩六銖。”用法：“用七味，治下篩，帛裹，微火炙令暖，以熨背上，取瘥乃止，慎生冷如常法。”方中烏頭辛散苦燥，性熱散寒，功善祛風除濕、散寒止痛，此藥物含有多種生物堿成分，具有抗炎、鎮痛之效［7］；附子辛甘熱，既補火助陽，且秉性純陽，散寒力大，散寒走竄，為散陰寒、除風濕、止痹痛之猛藥，其水煎劑可抗炎，所含的烏頭堿具有鎮痛、局麻等功效；細辛辛散溫通，芳香走竄，通徹表里上下，散寒力勝，其所含的揮發油、醇提取物具有鎮痛、抗炎、抗組織胺和局麻等作用［8］；羌活辛散苦燥溫通，氣味雄烈，既善發散表邪，又長于祛風濕、散寒邪、通利關節而止痛，現代研究表明此藥物具有抗炎鎮痛效果；川椒長于溫中燥濕，散寒止痛；桂心辛甘熱，善補命門之火，并能引火歸原，散血分陰寒而溫通經脈功勝，善治風濕痹痛，其內含的桂皮油能夠鎮靜、鎮痛，水煎劑能夠促進外周血循環［9］；川芎辛散溫通，走而不守，為“血中之氣藥”，具有良好的活血行氣、祛風止痛之效。諸藥并舉，既能散外感寒濕，又能溫陽以散陰寒，共奏溫經散寒、通絡止痛之功。

熨背散熱敷屬于熱熨法。熱熨法是將中藥或其他物質經過一定的處理和加熱之后熱敷于患處體表，通過藥物透皮吸收作用（藥物釋放、穿透皮膚和被吸收的過程）以獲得治療效果。藥物外敷是經皮給藥，其藥物透皮吸收的成效只與藥物性質、皮膚狀況和透皮給藥系統有關，不受胃腸道環境、消化系統的影響，避免了經注射或口服等給藥途徑可能引起的不良反應；皮膚間層具備貯存功能，使得藥物濃度曲線趨于平緩，避免了經過注射或口服等其他給藥途徑所出現的“峰谷”現象。經皮給藥不僅局部作用顯著，而且還能夠經皮進入血液循環系統，發揮其作用，從而達到治療疾病之目的，故此法相比于藥物內服有一定的優勢，且具有操作簡便、費用低廉、療效明確、使用安全等特點。熨法綜合了藥物作用和溫熱效應，直接予以患處藥物和物理的刺激，可擴張局部毛細血管，促進藥物吸收，且能改善血液和淋巴循環，加快新陳代謝，減低神經末梢興奮性，減少炎性因子IL-1β、TNF-α等的析出，抑制炎癥反應，從而減輕患者疼痛腫脹癥狀，改善關節功能，獲得治療效果［10］。余紅英［11］運用中藥熱奄包外敷治療膝骨性關節炎與對照組間VAS評分、WOMAC指數、顯效率等差異均有統計學意義（P＜0.05）；陳德仁［12］運用中藥熱敷配合功能鍛煉治療36例膝骨性關節炎總有效率80.6%，對照組采用扶他林乳劑治療的總有效率為42.4%。屈強等［13］采用中藥熱敷治療50例膝骨性關節炎老年患者，對照組采用好及施外貼治療，比較兩組疼痛、腫脹和關節功能等情況，結果示中藥熱敷組療效明顯優于后者，能夠有效減輕患者腫痛癥狀，修復和潤滑受損的關節軟骨。

本研究運用玻璃酸鈉關節腔注射聯合熨背散熱敷治療寒濕痹阻型膝骨性關節炎，能夠有效減輕患者疼痛癥狀，降低關節液內IL-1β、TNF-α水平，改善關節功能，臨床療效優于單用玻璃酸鈉關節腔注射的對照組。