休克患者血乳酸測定的臨床價值

葉　輝, 熊新發

(湖北省鄂州市中心醫院 重癥醫學科, 湖北 鄂州, 436000)

休克是由多種因素導致的組織、器官的微循環血流灌注不足，進而引發代謝紊亂和全身各系統機能障礙的一系列臨床癥候群。血乳酸是體內糖代謝的中間產物，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。在休克、心失代償、血液病和肺功能不全時，常見的低氧血癥同時有高乳酸血癥。作者收集本院ICU病房2013年5月—2014年5月收治的休克患者96例，動態監測每例患者血乳酸值，分析血乳酸濃度、乳酸清除率等指標在患者病情診斷及預后判斷中的價值，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2013年5月—2014年5月鄂州中心醫院ICU病房的96例成年休克患者，其中男60例，女36例，年齡25～82歲，均符合《臨床診斷學》創傷性失血性休克(HTS)診斷標準，對入選患者均進行常規抗休克治療: 擴容、使用血管活性藥物(去甲腎上腺素或多巴胺)、改善微循環障礙，糾正酸堿平衡紊亂及積極處理原發病因等，并按最終治療效果將患者分為存活組和死亡組。

1.2　監測指標

分別于入住ICU 0 h及復蘇后4、12、24 h動態測定血乳酸值，計算4、24 h乳酸清除率，乳酸清除率=(初始乳酸值-即時乳酸值)/初始乳酸值×100%。記錄血乳酸從升高降至正常、出院或死亡的時間，作為高乳酸持續時間(T)。

1.3　統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1　2組臨床資料比較

96例患者中存活57例，死亡39例。2組在性別構成、年齡、休克程度、APACHEⅡ評分、初始血乳酸水平等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2　2組患者各時間段血乳酸、乳酸清除率、 高乳酸持續時間比較

死亡組各時間段血乳酸水平較存活組升高, 4、24 h乳酸清除率低于存活組，高乳酸持續時間(T)長于存活組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1　2組患者一般資料比較

3　討　論

乳酸通過糖酵解產生，丙酮酸的代謝去向則取決于NADH+H+的去路[1]。在缺血、缺氧的狀態下，最后的代謝產物不是水和二氧化碳，而是乳酸。人體的血乳酸大部分在肝臟代謝及腎臟排出，其他的在心臟或骨骼肌中代謝清除。劇烈運動時，肌乳酸大量生成并進入血液形成血乳酸，但由于肌肉內糖異生活性降低，所以乳酸通過細胞膜彌散匯入血液后，再進入肝臟，在肝臟轉化為葡萄糖及糖元并釋入血液后又被肌肉攝取，補充運動時血糖的消耗，這就形成了乳酸循環。乳酸循環的形成是由于肝和肌組織中酶的特點所致[2]。由乳酸水平升高而引起的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。血乳酸顯著升高，一般≥5.0 mmol/L[3]。合并有乳酸酸中毒的患者死亡率明顯升高，當血乳酸的濃度>10 mmol/L時，死亡率高達83%[4]。

表2　2組患者各時間段血乳酸水平、高乳酸持續時間及乳酸清除率比較

與存活組對比, *P<0.05。

血乳酸不斷升高常常提示患者處于較重的高代謝狀態，組織缺氧嚴重。乳酸水平的異常可以靈敏地反映機體低灌注和缺氧狀態[ 5-6]。各種休克患者的組織細胞未能獲取足夠的氧供，一方面使三羧酸循環系統受影響; 另一方面，缺氧情況下使乳酸不能向丙酮酸轉化從而使機體內血乳酸濃度增高，發生乳酸血癥或乳酸酸中毒[7]。有研究[8]表明，相對于血氧動力學參數和血氣pH值，休克患者的血乳酸濃度對有效循環血量的敏感性和可靠性有著更好的預警作用。基于此，血乳酸被列入判斷疾病嚴重程度及預后的重要指標之中。王國棟等[9]通過實驗發現血乳酸的監測對于危重患者預后的判斷及治療方案具有重大的意義，但是在某些方面又存在缺陷，有時不能夠很好地認識患者治療后的病情改變[10]。

臨床上通常使用平均動脈壓、尿量、心跳、心排量作為休克的監測指標，但并不足以精確評判患者的預后。全身氧輸送和血氧的消耗雖然很精準，但其檢測程序復雜繁瑣; 血乳酸濃度的檢測簡單方便、損傷小、受外界環境影響小，較平均動脈壓(MAP)測定、患者尿量和氧供(DO2)、心跳、心排量等指標更有優勢。Elliott[11]認為血乳酸可以很好地估計休克的嚴重程度，可以觀察休克復蘇效果和預測死亡率，可作為監測休克復蘇的最佳指標和終末指標。

乳酸是機體無氧代謝的產物，持續動態的動脈血乳酸以及 6 h 乳酸清除率監測可以評估休克患者的嚴重程度，對預后評價更有價值。隨著休克病情進展，繼發組織灌注不足和細胞缺氧的狀態加重，最終引起多器官衰竭，使得乳酸的大量產生和清除減少，乳酸發生大量蓄積，因此乳酸也是權衡休克病情的參考指標。血乳酸濃度的動態監測對休克患者病情診斷及預后判斷都有著重要意義。

血乳酸水平的升高與組織器官的供氧不足、血流低灌注、應激致高兒茶酚胺血癥密切相關[12-13]。供氧不足在嚴重膿毒血癥、中毒性休克及多器官功能衰竭的患者中普遍存在，因此血乳酸水平還可以作為權衡膿毒癥嚴重程度的指標[14]。有研究[15]表明，監測膿毒癥和中毒性休克患者6、8 h的血乳酸清除率，以此來評估患者病死率有較高的特異度和敏感度。李靖華等[16]對30例失血性休克患者研究表明，血乳酸水平及其恢復到正常的時間是判斷預后的較好指標。本研究結果提示在休克早期提高患者的乳酸清除率有利于改善預后。