2型糖尿病合并急性腦梗死患者動態血糖變化及其與預后的關系

張敏峰

(上海市普陀區人民醫院 內分泌科, 上海, 200060)

糖尿病患者比血糖正常者發生腦卒中事件的概率高2～3倍[1]。急性腦梗死(ACI)本身也會造成應激性高血糖。高血糖狀態可提高心血管并發癥及免疫抑制綜合征發生率，在改變大腦灌注及二次腦損傷炎癥反應中發揮重要作用[2]。糖尿病是急性腦梗死的獨立危險因素，且糖尿病并腦梗死的患者病情多較重，而血糖控制水平、血糖波動情況也對腦血管疾病有著重要影響[3]。本研究探討2型糖尿病合并ACI患者血糖水平與預后的關系，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2013年5月—2017年5月收治的2型糖尿病合并ACI患者122例。入選標準: 符合全國第4屆腦血管病會議診斷標準[4]; 符合美國2010年糖尿病協會診斷標準[5]; 所有患者發病時間均低于4.5 h, 伴有嚴重的腦功能損害; 排除顱內出血者。其中男67例，女55例; 年齡52～79歲，平均(59.1±3.5)歲; 神經功能缺損評分(NIHSS) 4～25分，平均(13.7±8.8)分; 空腹血糖(FPG)>7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖(2 h PBG)>11.1 mmol/L。

1.2　方法

所有患者均接受靜脈溶栓治療，溶栓使用注射用阿替普酶凍干粉，用量按照0.9 mg/kg計算，先用總劑量的10%外周靜脈注射, 1 min后用輸液泵持續靜脈滴注剩余藥量，用250 mL等滲鹽水稀釋滴注60 min。最大劑量90 mg。溶栓后24 h內禁用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。

1.3　觀察指標

入院第2天清晨抽空腹靜脈血測量FPG?；颊呷朐汉蠼o予血糖監測，每天測量4次以上的指血血糖。連續監測72 h后進行數據分析，獲得血糖動態變化信息: 血糖平均水平(MBG)<6.6 mmol/L為正常，血糖平均波動幅度(MAGE)、最大血糖波動幅度(LAGE)、血糖波動頻數[7]。觀察溶栓后腦出血轉化情況、溶栓后90 d改良Rankin量表(mRS)功能恢復評分。

1.4　預后判斷

1.4.1溶栓后90 d mRS評分[8]: 患者短期預后評價方法為溶栓后90 d進行mRS評價, 0分為完全無癥狀; 1分為有癥狀，但無明顯功能障礙; 2分為輕度殘疾; 3分為中度殘疾; 4分為重度殘疾; 5分無嚴重殘疾; 6分為死亡。0～1分為預后良好, 2～6分為預后不良。

1.4.2NIHSS評分分級: ① 1～<4分: 輕度卒中/小卒中; ② 4～<15分: 中度卒中; ③ 15～<20分: 中、重度卒中; ④ 20～42分: 重度卒中。

1.4.3預后評估: 根據預后情況將患者分為預后良好組與預后不良組，對比2組患者MBG、血糖標準差(SDBG)、LAGE、MAGE、血糖波動頻數的差異。同時對比不同NIHSS評分患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE、血糖波動頻數差異。

1.5　統計學方法

2　結　果

經隨訪觀察, 122例2型糖尿病合并ACI患者預后良好76例，預后不良46例。預后不良組患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE均顯著高于預后良好組(P<0.01); 2組血糖波動頻數比較無顯著差異(P>0.05)。見表1?；颊進BG、SDBG、LAGE、MAGE均隨著腦卒中病情嚴重程度的增加而顯著增高(P<0.05)。見表2。經線性相關分析顯示, mRS評分與MBG、SDBG、LAGE、MAGE呈顯著正相關(P<0.05)。見表3。

表1　不同預后患者血糖指標比較

與預后不良比較, **P<0.01。

表2　不同NIHSS分級患者血糖指標比較

與輕度卒中比較, **P<0.01; 與中度卒中比較, ##P<0.01; 與中、重度卒中比較, △△P<0.01。

表3　mRS評分與血糖指標的相關性分析

3　討　論

糖尿病是以糖代謝紊亂為主的疾病，近年來發病率不斷上升。長期高血糖水平可對人體的血管及神經等多臟器及器官造成破壞[9]。微循環障礙是糖尿病的重要并發癥之一，腦部微循環障礙可導致腦組織缺血、壞死、動脈粥樣硬化斑塊穩定性變差、斑塊破潰，若斑塊游走于血管狹窄部位，則可繼發腦梗死[10]。

正常人群的機體血糖有一定的波動，在清晨時因升糖激素作用，肝糖原輸出后血糖出現第一次高峰, 三餐進食后則表現為血糖高峰，夜間因胃腸道排空血糖水平進入低谷。正常人在胰島、神經調控下，血糖波動頻率較低，幅度較小。動態血糖監測系統(CGMS)可通過葡萄糖感應器對患者的皮下組織間液葡萄糖濃度連續的監測，較為準確地了解患者血糖細微變化，并且能夠發現經傳統方法難以監測到的高血糖、低血糖現象[11], 但無法顯著區分主要血糖波動、次要血糖波動的差異。MAGE是動態血糖監測參數中最具代表性、最全面的指標，被公認為反映血糖波動的金標準。LAGE代表1 d內最大血糖值與最小血糖值差值，但在反映全部血糖監測信息方面不夠全面。MBG可真實反映所有血糖值的平均水平，但在反映血糖波動能力方面較差。結果顯示，預后不良組患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE均顯著高于預后良好組(P<0.01)。表明2型糖尿病血糖控制較差、血糖水平較高者，其預后也較差，同時血糖波動幅度較大者預后較差。

NIHSS評分可對缺血性腦卒中患者的意識水平、視覺、感覺、運動及小腦功能缺損程度進行全面的、綜合性的評價，廣泛應用于ACI患者病情變化、預后的評價。本研究中，根據NIHSS評分對腦卒中病情進行分級，并對比不同病情患者患者MBG、SDBG、LAGE、MAGE、血糖波動頻數的差異，結果顯示，MBG、SDBG、LAGE、MAGE均隨著腦卒中病情嚴重程度的增加而顯著增高(P<0.05)。說明血糖水平較高、血糖波動較大患者的神經功能損傷也隨之加重，2型糖尿病合并ACI患者的血糖控制情況直接影響患者神經功能。

機體血糖波動較大，而增高的血糖能夠通過線粒體的非酶糖基化導致內皮細胞功能受損，嚴重損害血管狀況。血管內皮細胞功能受損，可導致活性氧生成增加以及線粒體功能障礙，不利于血管重塑。同時，糖尿病患者血小板凝聚功能增強，進而導致凝血機制異常，因此，溶栓治療時機即使在時間窗以內，也常常難以改變再通率，患者出血轉化率較高。本研究中，在患者預后mRS評分與血糖水平及血糖波動情況相關性的研究中發現，mRS評分與MBG、SDBG、LAGE、MAGE呈顯著正相關(P<0.05)。也就是說，血糖水平越高、血糖波動越大，患者預后mRS評分越高，患者預后越差。原因可能與下列因素有關: ① 較高的血糖水平將導致滲透性利尿、脫水，導致血液黏稠度增高，進一步擴大急性腦梗死的梗死灶面積; ② 血糖越高，腦缺血情況越重，腦組織對糖的有氧代謝明顯減弱，無氧酵解增加，乳酸生成增多，局部腦組織受損; ③腦梗死以及更死后腦水腫將直接或間接導致下丘腦-垂體-靶腺功能的損傷，同時急性腦梗死后的急性顱內壓增高將導致機體應激反應的增高，進一步導致血糖升高，從而形成惡性循環，加重腦梗死患者的臨床癥狀體征，對患者預后產生嚴重不良影響[12-13]。

綜上所述, T2DM合并ACI患者血糖水平越高、波動幅度越大，患者神經功能受損就越重，血糖控制不良將嚴重影響患者的神經功能及預后，嚴重影響患者的生存質量。