論中國古代對下層百姓的醫療幫助

吳雋

摘要：中國古代在為下層百姓提供醫療幫助，解決養老及疾病治療問題方面有很好的傳統。漢代是將養老敬老法規完善化的時代。漢代較常見的辦法是設置醫治場所并“賜藥”。北魏孝文帝在無意中開啟了古代國家“全民免費治療”的先河。唐代建立了“悲田養病坊”與“州境巡療”制度，宋代建立了“惠民藥局”與“安濟坊”，方便了下層百姓的就醫。宋朝確立的“以國有醫院為主渠道，慈善醫院為輔”的窮人醫療體系，對元、明、清后世都產生了十分重要的影響。

關鍵詞：下層百姓；醫療幫助；養老敬老法規；免費治療；歷史影響

進入文明社會以后，有了私有財產，社會必然分化為富人與窮人；當然，富人與窮人是隨時都在發生變化與轉化的。作為統治者，不能只考慮富人的利益，還必須關心、幫助處于社會下層的窮人，社會才能穩定、和諧發展，統治的基礎才能長期存在。人有生老病死，關心、幫助窮人最重要的就是提供醫療幫助，解決養老及疾病治療問題，而在這方面，中國古代可以說是長期堅持的。

一、養老敬老法規的產生

古代對下層百姓的醫療幫助是與為中華民族繁衍昌盛作出巨大貢獻的中醫藥學的發展相一致的，首先就是解決更需要醫療幫助的養老敬老問題。

是人就要老。人類社會的存在和發展，既要迎接新生命，也要讓老者有尊嚴地離去，所以就產生了養老問題。正如《周禮·地官·大司徒》所說：“以保息六養萬民：一曰慈幼，二曰養老”。養老問題起源于原始社會末期，夏商兩代加以繼承和改進，到西周時在制度上有了相關的規定。

《禮記》是研究中國秦漢以前的古代社會情況、典章制度和儒家思想的重要著作。《禮記·王制》記載的是統治者每年必須做的事情，其中說：“凡養老，有虞氏（舜）以燕禮，夏后氏（禹）以饗禮，殷人以食禮，周人惰而兼用之。五十養于鄉，六十養于國，七十養于學。……有虞氏養國老于上庠，養庶老于下庠，夏后氏養國老于東序，養庶老于西序。”“國老”“庶老”是負責教育的長者，“庠”“序”就是供國老庶老教育學生的場所。而“燕禮”“饗禮”“食禮”，原為古代的禮制，指選擇年老而賢能的人，按時供給酒食，并加以禮敬。這些尊敬老人的禮節說明西周規定按年齡大小由地方或國家分別承擔養老責任，在政策上，不僅中央要負責養老，地方也要負責養老。凡年滿五十的則養于鄉遂之學，年滿六十的則養于國學中的小學，年滿七十的則養于國學中的大學。這種養老制度，自天子以達諸侯，都是相同的。不過一國的長老，由諸侯致養，若是天下的長老，則由天子致養。

西周養老“按長幼之序，定尊卑之禮”，不僅鑒于老年人積累有豐富的知識經驗，更出于宗法的等級社會的需要，正如《王制》所說：“養耆老以致孝。”《禮記·鄉飲酒義》也說：“民知尊長養老而后能入孝弟；民入孝弟，出尊長養老，而后成教；成教而后國可安也。”這就是西周重視養老制度的根本原因。

漢代是將養老敬老法規完善化的時代。

漢代養老敬老教育在繼承先秦相關法規的基礎上有了很大的發展，這與漢代皇帝重視養老敬老有很大的關系。劉邦在漢王三年（公元前204年）就頒布了一條提高老年人社會地位和生活質量的詔令：“舉民年五十以上，有修行，能率眾為善，置以為三老，鄉一人。擇鄉三老一人為縣三老，與縣令、丞尉以事相教，復勿徭戍。以十月賜酒肉。”這道詔令是漢代最早的“養老令”。

漢王朝將“以孝治天下”定為基本國策，朝廷將成書于先秦，集中論述儒家“孝道”的《孝經》列為經典，命天下誦讀，讓《孝經》起到了指導尊老養老的重要作用。

漢文帝時期重申了“養老令”的重要性，強調“老者非帛不暖，非肉不飽”，規定凡年在八十歲以上的老人，每月賜給粟米一石，肉二十斤，酒五斗；年九十歲以上的再每月加賜布帛二匹，棉絮三斤，以保證老年人衣食無憂，頤養天年。漢武帝時期頒布實施了養老令的配套制度《受鬻法》——“給米粟以為糜鬻”，強調了鄉里以年齡、朝廷以爵位排定尊卑、貴賤的禮制習俗和社會制度，以期保障老年人的合法權益。到了成帝建始年間，又將享受這種法定待遇的老人最低年齡降到了七十歲。每年秋天，由地方官府對高齡老人進行登記造冊，舉行隆重的授杖儀式。《后漢書·禮儀志》就記載：“仲秋之月，縣、道皆案戶比民，年始七十者，授之以玉杖，哺之糜粥。八十、九十，禮有加賜。”從這個記載來看，漢代的養老敬老，比較務實。

隨著以后歷任皇帝的大力倡導和不斷補充，漢代的養老、敬老制度不僅形成了較為完備的法律體系，歷經四百余年而不衰，而且一直堅持給不論貧富的七十歲以上的老年人發老年證——鳩杖，以彰顯其崇高地位和國家的優待政策。這也是漢朝最讓老人有尊嚴、覺得幸福的地方。為了保證鳩杖的權威性，漢朝還出臺了相應的法規——《王杖十簡》《王杖詔令冊》。

《王杖十簡》《王杖詔令冊》以法律的形式規定了王杖持有者享受的政治、經濟以及社會生活等待遇。概括起來主要有：

政治方面的待遇。《王杖詔令冊》規定：“高年賜王杖，上有鳩，使百姓望見之，比于節。”王杖持有者享有比同六百石官員的政治待遇，相當于小縣的縣令，還享有可以行走于皇帝專用的馳道旁道和出入官府的特權。所以，普通百姓遠遠望見老人手持雕有鳩首的王杖緩緩而來，就猶如看到朝廷使者手持天子節信一般，當畢恭畢敬，不敢有所怠慢。

經濟方面的待遇。《王杖詔令冊》規定：王杖持有者種田不交租賦，經商不交稅賦，特別是一些沒有子女的孤寡老人可以在市場賣“酒醪”，即從事特種行業經營；對于那些出于愛心和同情心愿意贍養孤寡老人的家庭，各級官府必須大力予以扶持和資助。

法律方面的待遇。《王杖十簡》和《王杖詔令冊》中規定，凡年齡在七十歲以上的老人，除了首謀殺人和傷害人外，其他罪行都不予起訴，不予追究；八十歲以上犯罪的老人因在世之日無多，一律免于追究。對于歧視和虐待老人、侵犯持杖者合法權益的，一律視為不法行為予以嚴厲懲處，比如有敢辱罵、毆打手持王杖老人的，無論是平民百姓還是朝廷官吏，均以大逆不道罪處以“棄市”的極刑，也就是先斬首然后暴尸街頭示眾，以儆效尤。

漢代的養老法令與王杖制度是中國歷史上最早的老年人權益保護法。受漢代的影響，后來各朝各代對老人的待遇都有不同程度的體現，例如著名的北魏孝文帝，在問民疾苦，關愛下層百姓尤其是在養老、敬老方面，幾乎年年都有或減免徭役，或宴請年高者，或賞賜糧食衣服，或賜予年高者官爵的活動，《魏書》對此有詳細記載，如：延興三年（公元473年）十一月，孝文帝“詔以河南七州……年八十已上，一子不從役”。在懷州，“所過問民疾苦，賜高年、孝悌力田布帛”。太和元年（公元477年）十月，于太華殿宴請京城七十歲以上的耆老們，并賞賜給他們衣服。后孝文帝又詔令七十歲以上的老人一個孩子可以不從役。在中國傳統思想（如儒、墨、道等思想）的熏陶下，再加上當政者的身體力行，中華民族逐漸形成養老、敬老的傳統美德，且得以長期傳承。

二、從“賜藥”到方便群眾就醫

早在上古時期的周代，考慮到百姓的疾病就醫問題，朝廷就已設有專門為百姓服務的醫官。《周禮·天官》記載，周代分醫學為四科，即食醫，疾醫，瘍醫，獸醫，而“疾醫”的職責就是“掌養萬民之疾病”。

老百姓尤其是下層百姓的就醫問題一是要方便就醫，二是要看得起病，所以較常見的辦法是設置醫治場所并“賜藥”。

從秦漢到清末的歷代相關史料，幾乎所有朝代史書上都有設置醫治場所并賜藥的記載。

西漢的皇帝大都開展過設置醫治場所并賜藥的活動。如元始二年（公元2年），不少地方發生旱災，并發蝗災，黃河一帶瘟疫流行，尤以青州（今山東境內）地區最為嚴重。當時的皇帝漢平帝劉衍年僅10歲，把持朝政的王莽便以皇帝和朝廷的名義，在各地設置醫治場所，配備醫生、藥物，為災民免費發藥，提供醫療服務。此即《漢書·平帝紀》中所記載的“為置醫藥”。這是中國歷史上第一個公立的臨時防疫醫院；只是它的具體稱謂當時并無記載。

“賜藥”并不是一種制度，而是帶有慈善性質的“仁政”，一般都發生在瘟疫、傳染病流行的時期，因此有一定的隨機性。盡管如此，它畢竟在下層百姓最需要醫藥的時候出現了，也在一定程度上解決了老百姓看不起病的問題。

東漢延熹五年（公元162年），出現了專門免費給士兵治病的“庵廬”。《后漢書·皇甫規列傳》記載：“（皇甫）規親入庵廬，巡視將士，三軍感悅。”“庵廬”即當時軍隊中的醫療組織。愛惜士兵的皇甫規不僅建立野戰醫院為士兵免費治病，還“親入庵廬”關心士兵的治療、恢復情況，當然會令“三軍感悅”了。

南北朝時期國家分裂，社會動蕩，民間更需要醫療服務。此時，宗教發展，道教、佛教在南北朝時期都很興盛。道教有道觀，佛教有寺廟，他們都是經濟實體，擁有或是政府劃撥的，或是信眾捐獻的土地。這些土地不用繳納賦稅，由道士、僧人耕種或出租給周圍農民耕種。道士重養生，大多懂醫，被稱為道醫；而道觀儼然醫院，對求醫者一般是收費的，但對窮人不收費。佛教的寺廟為了普度眾生，就辦慈善，其中包括醫療慈善。

《南史·齊文惠太子傳》記載：“太子與竟陵王子良俱好釋氏，立六疾館以養窮人。”所謂“六疾”，語出《左傳·昭公元年》“淫生六疾”，泛指多種疾病。即是說，南朝齊文惠太子蕭長懋建立“六疾館”，專門收治無錢治病的窮人，給以救濟、收養，這個“六疾館”就相當于現代的福利院，它是中國古代最早的慈善機構之一。

北魏的少數民族鮮卑政權，還開辦給老百姓看病的官方醫院。

據《魏書》記載：北魏獻文帝在皇興四年（公元470年）向全國發布詔令：“朕思百姓病苦，民多非命，明發不寐，疚心疾首。是以廣集良醫，遠采名藥，欲以救護兆民。可宣告天下，民有病者，所在官司遣醫就家診視，所需藥物，任醫量給之。”獻文帝為什么要發這道詔令并開展“送醫上門”，派醫生到“基層”，為患者免費看病、發藥的活動？原來，在北魏以前，全國各個州、郡、縣的衙門口，都有一個醒目的門面，里面有醫生輪流坐堂問診，這是當時地方官府設立的“醫院”，這個“醫院”雖也有免費醫療，但有時也向普通百姓收費，于是就產生了矛盾，埋下不和諧的社會隱患。北魏獻文帝于是向全國發出詔令，要求州縣各級官辦醫院全部免費，尤其要為窮困百姓提供上門服務。這展現出這位皇帝“愛民如子”的情懷，并在無意中開啟了古代國家“全民免費治療”的先河。

獻文帝之后的孝文帝是中國歷史上杰出的少數民族政治家、改革家。他對下層百姓更是關愛有加，《魏書》記載有他從延興三年（公元473年）到太和二十一年（公元497年）連續二十多年“問民疾苦”之事。例如，太和四年（公元480年）二月，孝文帝詔曰：“……今東作方興，庶類萌動，品物資生，膏雨不降，歲一不登，百姓饑乏，朕甚懼焉。其敕天下，祀山川群神及能興云雨者，修飾祠堂，薦以牲璧。民有疾苦，所在存問。”太和十一年（公元487年）六月，針對雁門、代郡、秦州等地災情嚴重，孝文帝詔日：“春旱至今，野無青草。上天致譴，實由匪德。百姓無辜，將罹饑饉。寤寐思求，罔知所益。公卿內外股肱之臣，謀猷所寄，其極言無隱，以救民瘼。”尤其是，太和二十一年，孝文帝向全國發布詔令：“哀貧恤老，王者所先，鰥寡六疾，尤宜矜愍。可敕司州洛陽之民，年七十已上無子孫，六十以上無期親，貧不自存者，給以衣食；及不滿六十而有廢痼之疾，無大功之親，窮困無以自療者，皆于別坊遣醫救護，給醫師四人，豫請藥物以療之。”這道詔令中最重要的就是在洛陽設立“別坊”。“別坊”是有別于為官員和貴族服務的“太醫院”，是專門為看不起病的窮人提供費用全免的醫療服務的，凡是貧窮害病無力醫療的，都可以在“別坊”就醫。

到了魏宣武帝時期，皇帝嚴命太醫署：“于閑敝處別立一館，使京畿內外疾病之徒，咸令居住，嚴敕醫署，分師療治，考其能否而行賞罰”，即分派專業的醫務人員進館，救治病人。為了防止醫生不負責任，朝廷還對醫生進行分類考核，按診治水平的高低給予不同的獎勵，這在中國古代醫療史上同樣是一大創新。如果說，獻文帝是要求國家醫院兼向窮人免費開放，那么宣武帝則設立了專門為窮人看病的醫院。這在中國醫療史上無疑是一大進步。

三、官府為窮人提供免費診療

隋唐時代，統一的國家物質力量非常強大。隋文帝楊堅、唐太宗李世民，都十分重視對下層百姓的醫療幫助。他們廣設慈善機構，兼具醫療職能，常常施藥，但這些慈善機構還不能說就是醫院。

唐代前期，為窮人提供免費診療服務的機構一是由寺廟創辦的“悲田坊”，二是由官方創辦的“養病坊”。據佛典的解釋，“悲田坊”的“悲田”意指施貧，“坊”為建筑物或機構之意。僧醫受到歡迎，是因為在開處方時，不僅注意療效，還考慮藥物價廉和采集方便，以減輕病人的經濟負擔。“養病坊”最初僅設于長安、洛陽，后來各道諸州都相繼開設。到唐朝后期，官方接辦了“悲田坊”，統一改稱“悲田養病坊”。

悲田養病坊包括悲田院、療病院、施藥院三院，相當于現代免費住宿的診療所、養老院、孤兒院，是對貧困者、孤獨者、疾病者免費診視、收容、救助的慈善機構。武則天長安年間（公元701—704年），“置使專知”，命令在全國設立“悲田院”以收容孤兒及孤老，設立“養病院”對疾病者施予醫藥的治療。這些機構由國家設官統一管理，但仍由佛教寺院具體經營。在地方上，大多為寺院直接管理經營。這種收容貧民看病的公費醫院，遍及唐朝的各大州、郡、縣。開元年間，唐玄宗還詔令“禁京城丐者，置病坊以廩之”，把乞丐收容于諸寺悲田坊中養起來，這在當時真是大手筆！（即便在后世，也鮮有做到吧？）

悲田養病坊的經濟來源，早期靠信眾的奉獻和寺院自有田產的收入。由于悲田養病坊具有良好的社會救助功能，對解決民生問題、維護社會穩定作用明顯，朝廷十分重視，主動介入管理。由國庫提供的資助遂成為悲田養病坊的一大經濟來源。這方面的資助包括生活資料的援助，提供糧食、救災雜物等。

唐代還有一項政策也對當時的公共醫療產生了極大的影響，這就是“州境巡療”。開元十一年（公元723年）七月，唐玄宗頒布了一道詔書：“遠路僻州，醫術全無。下人疾苦，將何恃賴。宜令全天下諸州，各置職事醫學博士一員。階品同于錄事。”鑒于偏遠農村地區“醫術全無”的嚴重狀況，為解決“下人疾苦”，決定在每個州設置醫學博士。醫學博士身兼醫療和教學之職。他們一方面“掌療民疾”，“以百藥救療平民有疾者”；另一方面在醫學助教協助下培養各地方所需的醫藥人才，而所教之學生，則負擔所轄境內巡回醫療的任務。“州境巡療”對唐代醫學事業尤其是對農村的巡回醫療隊伍的組建和發展起到了重要的推動作用。

為了更好地普及醫藥衛生常識以解決基層看不起病的問題，唐玄宗于開元十一年（公元732年），“親制廣濟方，頒示天下”。天寶五載（公元746年），他再下《刊廣濟方詔》，要求進一步宣傳廣濟方；他擔心有的人家連方單都抄不起，就命令地方一把手，“選其切要者，錄于大版上。就村坊要路榜示黑板報”，即是在鄉村要道口廣泛宣傳廣濟方，讓老百姓都能了解點自我防病、治病常識。

唐顯慶二年編訂的《新修本草》 （鈔本書影）這是世界上第一部由國家頒行的藥典

官府辦的嚴格意義的醫院始于北宋。北宋重文輕武，文化昌盛，士大夫中流行“不為良相，即為良醫”的理念，大多通醫術，由此便出現“儒醫”的稱謂。開封作為國都，人煙稠密，商埠繁華。若一旦發生瘟疫，不僅數百萬人口性命岌岌可危，甚至朝廷政治菁華也可能毀于一旦，令國本動搖。因此救濟窮困病者、防止瘟疫蔓延為北宋統治者所重視。每年夏天，朝廷都會派出翰林醫官到城內外施醫送藥，為窮苦的百姓診治。暑熱之季，還派士兵送藥下鄉，直到天氣涼爽后才停止。這種制度，便于充分掌握百姓的健康狀況，對于防治疾病和監控流行性疾病的發生，起到了很大的作用。

在這樣的背景下，出現了惠及百姓的“惠民藥局”。

宋神宗熙寧九年（1076年），王安石在變法尾聲中首創官辦藥局，取名“熟藥所”。該所負責制造成藥和出售中藥。徽宗崇寧三年（1103年），官府采納各地設熟藥所的建議，官辦藥局逐漸普及全國。此后，“熟藥所”改名為“醫藥惠民局”。宋高宗紹興十八年（1148年），成立“惠民和劑局”，專門制作藥品；改熟藥所為“太平惠民局”，發售官方成藥。此類官辦“惠民藥局”遍及各州、府和軍隊。

由于宋代中成藥技術有了很大的發展，再加上“惠民藥局”免費為病人診斷并提供處方，所以普通老百姓看醫用藥比較便利。惠民藥局出售的藥物，由于得到官府巨額補貼，藥價遠低于市價，使民眾能買得起，用得起。要是遇到窮人和災民，干脆分文不收。

除惠民藥局外，宋朝還創建了完全由國家財政負擔的公立全部免費醫院——“安濟坊”。據《咸淳臨安志》載，崇寧三年（1104年），降指揮置“居養院”“安濟坊”，以示朝廷惠養元元之意。至紹興十三年（1143年），奉圣旨令戶部措置下，臨安府將城內外老疾貧乏不能自存及乞丐之人依養濟，遇有疾病給藥醫治，每歲自十一月一日起，支常平錢米至來年二月終。二十五年（1155年）之后又降指揮，更展半月。惟臨安府奉行最為詳備，賴以全活者甚眾。安濟坊在各州、郡、縣至少設立一所，不斷擴大免費醫療的覆蓋面。

此外，朝廷還出臺了涉及醫療人才的提供、藥物供應等各方面，鼓勵私人集資舉辦慈善性醫院以方便下層百姓就醫的相關政策。由此，宋朝確立的“以國有醫院為主渠道，慈善醫院為輔”的窮人醫療體系大體完備。它對元、明、清后世都產生了十分重要的影響。