米索前列醇與Foley尿管水囊治療足月引產(chǎn)效果對(duì)比的Meta分析

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 湖北 荊州 434000)

易村犍

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 湖北 荊州 434000)

王夙斐

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 湖北 荊州 434000)

妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一，隨著高危產(chǎn)婦的增加，其中約20% 孕產(chǎn)婦需通過(guò)引產(chǎn)提前終止妊娠[1]。米索前列醇為人工合成的前列腺素衍生物，臨床上較常用。Foley尿管水囊作為機(jī)械性引產(chǎn)方法，臨床應(yīng)用安全可靠。許多研究將米索前列醇與Foley尿管水囊治療足月引產(chǎn)效果進(jìn)行對(duì)比研究，但是大多數(shù)研究樣本量較小，研究結(jié)果缺少說(shuō)服力。本文將通過(guò)一項(xiàng)Meta分析綜合比較米索前列醇與Foley尿管水囊有效性和安全性，從而指導(dǎo)臨床的治療，并為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。②已發(fā)表的米索前列醇與Foley尿管水囊治療足月引產(chǎn)研究的英文文獻(xiàn)。③評(píng)估數(shù)據(jù)包括：剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、引產(chǎn)至分娩時(shí)間、新生兒出生體重、出生1分鐘、5分鐘時(shí)Apgar評(píng)分小于7分發(fā)生率中的至少一項(xiàng)。④對(duì)同一作者或機(jī)構(gòu)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取其更高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信、會(huì)議、綜述、個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)。②未涉及米索前列醇與Foley尿管水囊用于引產(chǎn)效果對(duì)比的文獻(xiàn)。③無(wú)法提取數(shù)據(jù)或者無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。④同一作者或機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索：PubMed, Medline, Cochrane Library Databases and EMbase英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均從2000年1月到2018年3月止。檢索詞為“Foley Catheter”、“Misoprostol”、“Labor induction”、“Randomized controlled trials”同時(shí)人工檢索相關(guān)文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，以免發(fā)生遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

按照所制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢索獲得的文獻(xiàn)由2名研究員獨(dú)立的進(jìn)行篩選。先閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，若符合要求則進(jìn)一步閱讀全文，判斷是否能納入最終的選擇。然后兩人交流選擇結(jié)果，提取納入文獻(xiàn)的信息包括：①基本信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、病例數(shù)、年齡等；②分析指標(biāo)：剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、引產(chǎn)至分娩時(shí)間、新生兒出生體重、出生1分鐘、5分鐘時(shí)Apgar評(píng)分小于7分發(fā)生率、子宮收縮過(guò)頻發(fā)生率、子宮過(guò)度刺激發(fā)生率。若存在分歧，則雙方討論解決；若仍不能解決則征求第三方意見(jiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

在納入的所有文獻(xiàn)中，采用改良后的Jadad量表[2]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：①1隨機(jī)，未隨機(jī)/不清楚/假隨機(jī)記0分；提及隨機(jī)但未描述具體的隨機(jī)方法記1分；采用隨機(jī)并描述了正確的隨機(jī)方法記2分。②盲法，未實(shí)行雙盲/假雙盲記0分；提及雙盲但未描述具體的施盲方法記1分；采用雙盲并描述了正確的施盲方法記2分。③失訪/退出： 未提及記0分； 對(duì)失訪/退出的例數(shù)和理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述記1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)二分類(lèi)變量分析計(jì)算比值比(OR)，對(duì)度量單位一致的連續(xù)性變量分析計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值(WMD)，對(duì)度量單位不一致的連續(xù)性變量分析計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)，各結(jié)果采用95%可信區(qū)間(CI)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P<0.05表示分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2值表示各數(shù)據(jù)之間的異質(zhì)性。當(dāng)I2≤50%，表示各數(shù)據(jù)間無(wú)明顯異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模式；當(dāng)I2>50%，表示各數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模式。用漏斗圖檢測(cè)納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)總共納入13篇文獻(xiàn)，涉及4182例患者，其中米索前列醇組2096例, Foley尿管水囊組2186例。全部為英文文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好。所納入文獻(xiàn)的基本情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

1) 剖宮產(chǎn)率 共納入13篇文獻(xiàn)報(bào)道了剖宮產(chǎn)率,共納入4182例患者，其中米索前列醇組2096例, Foley尿管水囊組2086例。因I2=2%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，米索前列醇組剖宮產(chǎn)率小于Foley尿管水囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.76，95%CI=0.66～0.88，P=0.0002)。見(jiàn)圖1。

圖1 米索前列醇組和Foley尿管水囊組剖宮產(chǎn)率比較的森林圖

2)陰道分娩率 共納入13篇文獻(xiàn)報(bào)道了剖宮產(chǎn)率,共納入4182例患者，其中米索前列醇組2096例, Foley尿管水囊組2086例。因I2=2%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，米索前列醇組陰道分娩率大于Foley尿管水囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.32，95%CI=1.14～1.52，P=0.0002)。見(jiàn)圖2。

圖2 米索前列醇組和Foley尿管水囊組陰道分娩率比較的森林圖

3)引產(chǎn)至分娩時(shí)間 共納入7篇文獻(xiàn)報(bào)道了引產(chǎn)至分娩時(shí)間，共納入841例患者，其中米索前列醇組426例，F(xiàn)oley尿管水囊組415例。因I2=90%，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，米索前列醇組與Foley尿管水囊組在引產(chǎn)至分娩時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.00，95%CI= -5.00～1.00，P=0.19)。

4) 新生兒出生體重 共納入10篇文獻(xiàn)報(bào)道了新生兒出生體重，共納入3795例患者，其中米索前列醇組1897例，F(xiàn)oley尿管水囊組1898例。因I2=78%，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，米索前列醇組與Foley尿管水囊組在新生兒出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD= -35.68，95%CI= -112.20～40.83，P=0.36)。

5)出生1分鐘時(shí)Apgar評(píng)分小于7分發(fā)生率 共納入6篇文獻(xiàn)報(bào)道了出生1分鐘時(shí)Apgar評(píng)分小于7分發(fā)生率,共納入2966例患者，其中米索前列醇組1487例, Foley尿管水囊組1479例。因I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，米索前列醇組與Foley尿管水囊組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.06，95%CI=0.78～1.43，P=0.72)。

6)出生5分鐘時(shí)Apgar評(píng)分小于7分發(fā)生率 共納入5篇文獻(xiàn)報(bào)道了出生5分鐘時(shí)Apgar評(píng)分小于7分發(fā)生率,共納入2866例患者，其中米索前列醇組1433例, Foley尿管水囊組1433例。因I2=32%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，米索前列醇組與Foley尿管水囊組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.30，95%CI=0.81～2.11，P=0.28)。

7) 子宮收縮過(guò)頻發(fā)生率 共納入6篇文獻(xiàn)報(bào)道了子宮收縮過(guò)頻發(fā)生率,共納入830例患者，其中米索前列醇組412例, Foley尿管水囊組418例。因I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，米索前列醇組子宮收縮過(guò)頻發(fā)生率大于Foley尿管水囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=5.21，95%CI=2.68～10.11，P<0.00001)。見(jiàn)圖3。

圖3 米索前列醇組和Foley尿管水囊組子宮收縮過(guò)頻發(fā)生率比較的森林圖

8)子宮過(guò)度刺激發(fā)生率 共納入8篇文獻(xiàn)報(bào)道了子宮過(guò)度刺激發(fā)生率,共納入3569例患者，其中米索前列醇組1792例, Foley尿管水囊組1777例。因I2=60%，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，米索前列醇組子宮過(guò)度刺激發(fā)生率大于Foley尿管水囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.06，95%CI=1.20～7.75，P=0.02)。見(jiàn)圖4。

圖4 米索前列醇組和Foley尿管水囊組子宮過(guò)度刺激發(fā)生率比較的森林圖

圖5 米索前列醇組和Foley尿管水囊組剖宮產(chǎn)率比較的漏斗圖

9)敏感性分析 當(dāng)I2>50%及P<0.05時(shí)，說(shuō)明存在明顯的異質(zhì)性。本研究結(jié)果中陰道分娩率、引產(chǎn)至分娩時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量存在明顯異質(zhì)性。使用固定效應(yīng)模型代替隨機(jī)效應(yīng)模型及對(duì)以上存在明顯異質(zhì)性的效應(yīng)值合并，陰道分娩率結(jié)果差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果一致，說(shuō)明穩(wěn)定性較好。

10) 發(fā)表偏移 以漏斗圖分析發(fā)表偏移，以主要結(jié)局指標(biāo)剖宮產(chǎn)率進(jìn)行倒漏斗圖分析，如圖所示。分析結(jié)果顯示，可見(jiàn)圖形分布均勻、基本對(duì)稱，故認(rèn)為納入研究的文獻(xiàn)基本無(wú)發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

3 討論

3.1 米索前列醇足月引產(chǎn)的有效性

米索前列醇可刺激子宮收縮和臨產(chǎn)，增加孕期子宮收縮的強(qiáng)度和頻率，其引起的宮縮類(lèi)似于自發(fā)分娩的宮縮。本Meta分析顯示，與Foley尿管水囊用于引產(chǎn)相比，米索前列醇通過(guò)陰道分娩率較高，剖宮產(chǎn)率較低，而引產(chǎn)至分娩時(shí)間、出生嬰兒體重、Apgar評(píng)分均無(wú)差異。表明米索前列醇用于引產(chǎn)效果好于Foley尿管水囊。但單震麗[16]等人研究顯示COOK宮頸擴(kuò)張球囊和前列腺素制劑用于引產(chǎn)的最終分娩方式比較無(wú)差異，有關(guān)Meta[17]分析同樣顯示Foley尿管水囊與前列腺素制劑用于晚孕引產(chǎn)在剖宮產(chǎn)率和陰道分娩率無(wú)明顯差異，其余指標(biāo)與本研究類(lèi)似。可能的原因是不同研究使用劑量，用藥途徑或者用藥間隔時(shí)間不同。因此需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明本結(jié)論。

3.2 米索前列醇足月引產(chǎn)的安全性

米索前列醇引產(chǎn)時(shí)有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等副反應(yīng)，但停藥后可停止。本研究顯示與Foley尿管水囊用于引產(chǎn)相比，米索前列醇組子宮收縮過(guò)頻發(fā)生率，子宮過(guò)度刺激發(fā)生率均較高，與相關(guān)研究[17]結(jié)果類(lèi)似。研究表明Foley尿管水囊安全性更高。Foley尿管水囊是機(jī)器性擴(kuò)張宮頸，并發(fā)癥相對(duì)較少，可用于妊娠期合并癥，如高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。還可適用于需避免長(zhǎng)時(shí)間宮縮的，如合并胎盤(pán)功能不良、胎兒生長(zhǎng)受限和羊水過(guò)少、可疑胎兒窘迫和瘢痕子宮的產(chǎn)婦。

雖然Meta分析已被廣泛應(yīng)用于提供可靠證據(jù)以支持最新的臨床治療策略。但Meta分析并不能代替隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。本研究還存在一定的局限：①只檢索了相關(guān)的英文文獻(xiàn)，研究結(jié)果可能存在語(yǔ)言偏倚。②雖然納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較好，缺乏大量高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)支持本文觀點(diǎn)。③不同文獻(xiàn)因術(shù)者技術(shù)水平和結(jié)局指標(biāo)的不一致，導(dǎo)致一些指標(biāo)不能有效合并，數(shù)據(jù)說(shuō)服力不強(qiáng)。總而言之，本研究通過(guò)Meta分析的方法表明米索前列醇可能減少剖宮產(chǎn)率，但會(huì)引起子宮收縮過(guò)頻及過(guò)度刺激等并發(fā)癥，仍需高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)指導(dǎo)臨床。