早產兒腦室周圍-腦室內出血高危因素Logistic多元回歸分析

劉沖沖, 金小蘭，唐文燕

(江西省婦幼保健院新生兒科，江西 南昌 330000)

早產兒腦室周圍-腦室內出血(periventricular-intraventricular hemorrhage, PIVH ) 是早產兒常見顱內病變,是導致早產兒死亡和傷殘的重要原因之一[1]。PIVH主要后遺癥表現為小兒的認知能力和運動能力障礙，可以有痙攣性肢體癱瘓且下肢往往重于上肢[2]。防治早產兒PIVH的關鍵是了解其發病的危險因素。既往的研究中有很多都進行了早產兒PIVH的高危因素的單變量頻數分析，但是較少有研究進行早產兒PIVH的高危因素的多因素分析。因此，我們收集了我院2014年12月～2016年12月間62例早產兒PIVH的病例并對其27項可能的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，檢驗模型的判斷效果，探討各種因素對早產兒PVH-IVH的影響機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例來自江西省婦幼保健院NICU病房2014年12月～2016年12月間住院的早產兒, 其中符合腦室周圍-腦室內出血診斷標準的62例選為病例組，隨機抽取同期住院患兒中無PVH-IVH的早產兒64例為對照組，共126例。其中男80例, 女46例；患兒年齡( 3.32±0.59)h；孕母年齡(28.19±5.12)歲,胎齡(33.64±2.03)周,出生體重(2110±630)g，平均產次(1.33±0.47)次，平均孕次(1.91±1.32)次。所有的患兒父母均非近親結合。納入標準;①符合早產兒診斷標準，28周≤GA<37周。②PVH-IVH組早產兒經顱腦超聲或CT檢查符合PVH-IVH診斷標準(讀片者不知道患兒病情)。③病例資料完整。

1.2 方法

采用SPSS13.0統計軟件包對數據進行統計處理。對可能為早產兒ICH的高危因素采用單因素Logistic回歸(P<0.05為具有統計學意義)，根據單因素分析結果將具有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，變量篩選采用似然比逐步向前引入法，然后用檢測出的變量構建一個Logistic回歸模型，模型使用 Hosmer & Lemeshow 法進行擬合優度檢驗，ROC曲線來評估模型的判斷效果。

2 結果

2.1 早產兒PVH-IVH的單因素Logistic回歸分析

表1結果提示孕周、出生體重、宮內窘迫或窒息、母親孕期合并癥、貧血、機械通氣、臍帶異常、低體溫、血糖紊亂、酸中毒、低血鈉、低血鈣、生后有無應用氨茶堿或利尿劑這14個高危因素有統計學意義。

表1 早產兒PVH-IVH的單因素Logistic回歸分析

注：表中BW(1)= BW≤1250g；BW(2)= 1250g

BW>2500g為對照組。GA(1)=G≤32w ；GA(2)=32w

2.2 早產兒PVH-IVH的多因素Logistic回歸分析

從表2中可見：進行逐步向前多因素Logistic回歸分析后,有統計學意義的變量有G≤32w、宮內窘迫或窒息、糖代謝紊亂、IMV和BW≤2000g這五個因素。

表2 早產兒PIVH有關多因素逐步Logistic回歸分析

2.3 預報模型擬合效果判斷

由圖1可知ROC曲線下面積=0.833±0.037(95%CI =0.760～0.905)，該模型的判斷效果為中等。

3 討論

在我們的研究中，Logistic多元回歸模型中GA≤32w、BW≤2000g、IMV、宮內窘迫或窒息和糖代謝紊亂這五個因素有統計學意義，從OR值來看，有宮內窘迫或窒息的患兒發生PVH-IVH的風險最高，相對于對照組來說，有宮內窘迫或窒息組的早產兒發生PIVH的風險是對照組的7.39倍(OR=7.39)，G≤32w、糖代謝紊亂、IMV和BW≤2000g的早產兒，發生PIVH的風險分別是對照組的5.38倍、7.93倍、6倍、2.39倍和2.67倍。

圖1 Logistic回歸預報能力的ROC曲線

這五個因素對早產兒PIVH發生發展的影響是一個協同的作用，GA≤32w和BW≤2000g是發生PIVH的基礎，這與有關文獻的報道結果是一致的[3,4]。此時患兒的神經系統的發育不完善，微血管壁內皮細胞內富含線粒體,代謝旺盛,耗氧量很大,對缺氧、高碳酸血癥和酸中毒等極為敏感,容易發生血管壁壞死、崩解破裂而出血[5],這是PIVH發生的病理基礎。

宮內窘迫提示產前缺氧，新生兒窒息是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒，兩者均可導致新生兒產前、產時或產后缺氧，缺氧刺激腦血管擴張以保證腦組織灌流,尤其缺氧早期為保證血液優先供應重要臟器，血壓在短期內可突然代償性升高，引起滲血或點狀出血甚至破裂而引起腦室內出血。且窒息后腦組織必然經歷缺氧缺血腦再灌注，出現腦微循環障礙，可導致腦水腫加重，顱內壓增高，發生PIVH。此外，早產兒缺氧時腦內皮細胞分泌基質金屬蛋白酶，降解微血管基膜[6]，缺氧時代謝產物堆積，繼發代謝性酸中毒, 酸中毒患兒體內產能下降,使毛細血管通透性增加,血管脆性增大,從而引起腦室管膜下生發層毛細血管崩解破壞而出血[7]。早產兒由于呼吸中樞發育不成熟，圍產期窒息發生率高，發生PIVH后缺氧持續，進一步加重低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，使出血進一步加劇。

早產兒自身的呼吸中樞發育不完善,出生前后常有窒息，出生后常需進行IMV，有文獻[8,10]報道IMV治療可顯著增加早產兒 PVH-IVH發生率，IMV時的壓力可引起腦血管收縮和舒張的速率呈連續的不穩定的波動[11]，導致PIVH發生。

另外，早產兒自身的糖原和脂肪貯備不足，而且自身調節功能不成熟, 存在糖不耐受問題，常常容易出現血糖紊亂；既往有文獻[12～14]報道大多數低血糖新生兒癥狀隱匿，持續、反復的低血糖可嚴重損害腦部的生長及功能；而且早產兒因自身各系統的發育不成熟，容易并發各種重癥，也就常常處于應激狀態中，此時機體的代謝情況紊亂，更易造成血糖的波動。上述的三種因素均通過各種途徑影響患兒腦血管的通透性，最后造成血管的滲血或者破裂。

在對模型的擬合優度進行Hosmer & Lemeshow 檢驗時，P=0.134>0.05，統計不顯著，說明模型較好擬合了數據。用ROC曲線來檢驗模型的預測效果時，ROC曲線下面積=0.833±0.037(95%CI= 0.760～0.905)，提示該模型的判斷效果為中等。模型的擬合優度和預測效果都是合格的，進一步證實了五個變量是患兒發生PIVH的高危因素。

綜上所述，對有圍生期缺血缺氧史、出生窒息史及低體重、小于胎齡、生后發生低血糖或高血糖、生后使用呼吸機治療等高危因素的早產兒,應常規行顱腦B超及CT檢查以減少PIVH誤診和漏診, 從而做到早期診斷、早期干預。通過以上途徑和方法, 相信可以預防或降低早產兒PIVH的發生, 提高人口素質, 保證兒童身心健康。