不同手術方案治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩臨床對比研究

劉繼波，李江龍，謝大偉，周鵬，熊飛龍，龔光耀

（貴州省興義市人民醫院 脊柱外科，貴州 興義 562400）

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病類型之一，患者以腰腿疼痛、感覺異常及直腿抬高試驗陽性為主要臨床表現，隨著病情進展常可導致腰椎失穩發生，加重肢體疼痛癥狀，給日常工作生活帶來嚴重影響[1]。大量臨床報道顯示，合并腰椎失穩腰椎間盤突出癥患者給予單純保守治療效果欠佳，及早進行手術治療已越來越受到臨床醫師的認可[2-3]。經孔椎體間融合術（transforaminal lumbar in terbody fusion, TLIF）是目前腰椎間盤突出癥臨床治療主要手段之一，但操作暴露空間、減壓范圍等影響給其應用帶來極大制約[4]；部分學者報道[5]，在TLIF基礎上，將后路椎體間融合術（PLIF）優點與其相結合而形成的改良TLIF術式在臨床療效方面優于常規TLIF術式，但對開放或微創腔鏡下進行該類手術尚無明確定論。本研究以貴州省興義市人民醫院2011年1月-2016年1月收治腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩患者共100例作為研究對象，分別采用常規開放和微創改良TLIF術式治療，探討2種改良TLIF術式對腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩患者圍手術期臨床指標、ODI評分及椎間融合率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選取本院2011年1月-2016年1月收治腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩患者共100例，以隨機數字表法分為A組和B組，每組各50例。A組患者中，男性20例，女性30例；年齡49～65歲，平均（54.17±6.90）歲；病程6個月～10年，平均（5.72±1.30）年；依據病變椎間盤位置劃分，L4、L5共38例，L5、S1共12例。B組患者中，男性17例，女性33例；年齡47～64歲，平均（54.45±6.99）歲；病程6個月～9年，平均（5.55±1.21）年；依據病變椎間盤位置劃分，L4、L5共42例，L5、S1共8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①根據X射線、CT及MRI等影像學檢查確診腰椎間盤突出；②合并同節段腰椎失穩，即腰椎過屈過伸側位片測量相鄰椎體間水平移位≥3 mm和（或）角度變化≥15°；③研究方案經醫院倫理委員會批準；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①腰椎管狹窄；②脊柱側凸；③既往脊柱手術史；④精神系統疾病；⑤凝血功能障礙；⑥重要臟器功能不全；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法

A組患者采用常規開放TLIF術式治療，即確定病變椎間盤后，于其中心位置作后正中切口，對椎旁肌有效剝離至小關節突外側，X射線透視下病變椎體兩側置入椎弓根螺釘，行側隱窩減壓神經根松解椎間盤摘除，刮除上下終板，放置合適Cage椎間植骨；B組患者采用微創改良TLIF術式治療，即X射線透視下確定病變椎間盤及椎弓根，放置俯臥位，于病變側椎弓根中心點連線處縱行切開，切口長度3～4 cm，進入多裂肌間隙，置入擴張管和撐開器，連接微創脊柱通道，切除上位椎體下關節突及同位椎板下半部分，咬除黃韌帶及下位椎體上關節突增生內聚部分，內鏡下完成神經根管和中央管減壓，松解神經根，切開纖維環摘除髓核，處理軟骨終板，椎間填入自體骨顆粒后，斜向置入1枚椎間融合器。見圖1～3。

1.3 觀察指標

圖1 術前X射線正側位片

圖2 術中X射線片

圖3 術后X射線正側位片

①記錄患者手術用時、術中出血量、術后引流量及首次下地活動時間，計算平均值；②采用VAS評分進行術后腰腿疼痛程度評價[6]，分值越高提示疼痛越嚴重；③采用JOA評分和ODI評分進行肢體功能障礙程度評價[6]，JOA評分越高，ODI評分越低提示肢體功能改善效果越佳；④隨訪12個月，記錄患者椎體融合例數，計算百分比，以X射線下病變椎體周圍未見透光區，植骨與終板區域見明確骨小梁，且動力位下上方節段無棘突間隙改變作為椎體融合判定標準[7]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗、重復測量設計的方差分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期臨床指標比較

兩組患者手術用時比較差異無統計學意義（t=0.782，P=0.593）；B組患者術中出血量、術后引流量及首次下地活動時間與A組比較，差異有統計學意義（t=3.614、2.981和2.704，均P=0.000），B組均優于A組。見表1。

2.2 兩組手術前后VAS評分比較

兩組術前、術后3和12個月的靜息狀態下VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組的靜息狀態下VAS評分有差異（F=26.863，P=0.000），B組靜息狀態下VAS評分較低，相對鎮痛效果較好。②不同時間點的靜息狀態下VAS評分有差異（F=11.792，P=0.000）。③兩組的靜息狀態下VAS評分變化趨勢有差異（F=10.106，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組手術前后JOA評分和ODI評分比較

兩組術前、術后3和12個月的靜息狀態下JOA評分和ODI評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組靜息狀態下JOA評分和ODI評分有差異（F=33.583和39.416，均P=0.000），B組靜息狀態下JOA評分較高，ODI評分較低，相對肢體活動功能和生活質量改善效果較好。②不同時間點靜息狀態下JOA評分和ODI評分有差異（F=14.356和16.851，均P=0.000）。③兩組的靜息狀態下JOA評分和ODI評分變化趨勢有差異（F=12.335和14.217，均P=0.000）。見表3。

2.4 兩組椎間融合率比較

兩組椎間融合率的比較，采用χ2檢驗，A組患者椎間融合率為94%（47/50），B組患者椎間融合率為96%（48/50），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.447，P=0.219）。

表1 兩組圍手術期臨床指標比較 （n =50，±s）

表1 兩組圍手術期臨床指標比較 （n =50，±s）

注：?與A組比較，P ＜0.05

首次下地活動時間/d A組112.71±24.15 398.45±52.71 215.30±26.198.53±2.30 B組116.37±25.78 163.36±25.54?109.65±14.47?4.16±1.24?組別 手術用時/min術中出血量/ml術后引流量/ml

表2 兩組手術前后VAS評分比較（n =50，分，±s）

表2 兩組手術前后VAS評分比較（n =50，分，±s）

注：1）與A組比較，P ＜0.05；2）與治療前比較，P ＜0.05

組別 術前 術后3個月 術后12個月A組8.02±0.943.66±0.981.53±0.60 B組8.11±0.982.09±0.721）2）1.47±0.571）

表3 兩組手術前后JOA評分和ODI評分比較 （n =50，分，±s）

表3 兩組手術前后JOA評分和ODI評分比較 （n =50，分，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05

ODI術前 術后3個月 術后12個月 術前 術后3個月 術后12個月A組12.28±1.7722.19±2.82?24.30±3.13?37.32±2.7024.22±1.97?17.53±1.08?B組12.55±1.8222.70±2.90?24.68±3.22?37.20±2.6523.94±1.89?17.19±1.03?JOA組別

3 討論

目前醫學界對于腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩病情發生發展機制尚未完全闡明，因退行性病變進展所致正常組織脫水、彈性喪失、椎間盤高度下降及椎間隙變窄等可能是其發病主要原因，以上因素共同作用能夠加重椎體后方承載力異常，提高局部關節應力，最終引起腰椎失穩現象出現[8]。椎間融合方案是公認延緩或阻斷椎間盤病變進展主要治療方法之一，傳統PLIF術式治療腰椎間盤突出癥具有操作視野清晰、減壓效果確切及融合率高等優勢，術中因對椎間盤后方結構形成較嚴重破壞，椎旁肌剝離范圍較廣及術中牽拉時間過長，術后均易誘發肌肉萎縮及纖維化，嚴重者甚至出現腰椎術后綜合征，不利于手術治療效果維持和遠期預后改善[9]。而TLIF術式盡管可有效降低手術醫源性創傷，但存在手術視野清晰度和減壓效果欠佳問題，亦無法滿足臨床需要[10]。故近年來融合兩種術式優點的改良TLIF術式在腰椎間盤突出癥特別是合并腰椎失穩患者治療中逐步獲得肯定。

3.1 微創改良TLIF術式優勢

相較于開放改良TLIF術式，微創改良TLIF術式治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩治療具有的優勢[10-12]：①術中可調節撐開器應用能夠進一步提高病變區域擴大程度，改善手術視野清晰度及擴大操作空間，同時其所具有軟組織膨脹和均勻牽拉功能一方面可避免椎旁軟組織大量剝離，保護椎旁軟組織正常生理功能，另一方面還有助于降低因肌內壓增加可能誘發肌肉壞死風險；②微創腔鏡術式對保護多裂肌內側神經起點，避免術后醫源性腰背部疼痛發生具有重要意義；③微創術中擴張通道應用可有效對病變區域進行壓迫止血，降低手術創傷程度，進而加快術后康復進程。

3.2 圍手術期臨床指標比較

本研究結果中，兩組患者手術用時比較差異無統計學意義，提示微創改良TLIF術式治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩并未增加手術操作時間，與以往報道不一致[13]，筆者認為這一差異可能與患者椎間盤病變、腰椎失穩程度及手術操作水平等關系密切。B組患者術中出血量、術后引流量及首次下地活動時間均優于A組，說明改良微創TLIF術式用于腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩患者治療有助于降低術中創傷程度，縮短術后康復時間方面優勢明顯，這亦是采用微創腔鏡術式主要優勢所在。部分學者研究認為[14]，微創改良TLIF術式因操作空間相對較小，易影響上位神經根功能，同時因減壓范圍不足常導致術后腰腿疼痛緩解效果欠佳。故筆者通過將手術入路內移，在保證充足操作區域和避免暴露上位神經根的同時，有效降低體積過大椎間盤突出切除難度和神經擠壓風險。

3.3 疼痛程度、功能恢復效果及椎間融合率比較

本研究結果中，兩組患者術后3和12個月VAS評分低于術前；B組患者術后3個月VAS評分低于A組，說明微創改良TLIF術式用于腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩患者治療有助于促進術后腰腿疼痛緩解，改善生活質量。兩組患者術后3和12個月JOA評分、ODI評分組間比較差異無統計學意義。兩組患者椎間融合率比較差異無統計學意義，則證實微創下行改良TLIF術式應用與開放術式在遠期預后方面基本一致。盡管微創手術方案仍在一定程度上受到切口過小，操作空間局限等制約，但總體治療效果并未明顯影響，具有臨床推廣應用價值。

綜上所述，常規開放和微創改良TLIF術式治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩具有接近的臨床療效。但微創改良TLIF術式應用在降低手術創傷程度、促進術后康復及減輕術后腰腿疼痛程度方面更具優勢。