不同術式治療直腸黏膜脫垂的對比研究

王敬源，王雪梅

（山東省濟寧市第一人民醫院 1.肛腸外科，2.皮膚科，山東 濟寧 272011）

直腸黏膜脫垂（rectal mucosal prolapse, RMP）是出口梗阻型便秘常見原因之一[1]。直腸黏膜柱狀結扎術（rectal mucosa columnar ligation, RMCL）是治療直腸黏膜脫垂的傳統術式[2]。近年來，直腸黏膜脫垂的傳統術式逐步被以吻合器痔上黏膜環切術（stapling procedure for prolapsed hemorrhoids, PPH）[3]為代表的微創術式所取代，但由于PPH術后形成的切口呈環形，出血、感染及吻合口狹窄等并發癥時有發生[4]。為了避免PPH手術的缺陷，吻合器痔上黏膜選擇性切除術（tissue-selecting therapy stapler, TST）應運而生并逐步應用于直腸黏膜脫垂的治療中[5]。與此同時，也有學者將內痔自動套扎術（automatic ligation of hemorrhoids, ALH）應用于出口梗阻性便秘的治療中并取得了良好療效[6-8]。2014年1月-2016年4月山東省濟寧市第一人民醫院肛腸外科相繼開展TST術和ALH術等微創術式治療直腸黏膜脫垂，并與同期應用的RMCL術相比較，現總結分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析138例直腸前壁黏膜脫垂患者的臨床資料。納入標準：①經排糞造影證實，符合直腸黏膜脫垂的診斷標準[9-10]，并除外結腸慢傳輸性便秘。②患者主要臨床癥狀表現為肛門下墜感、大便不盡感、肛周潮濕、瘙癢、便血及排便困難等；③進行肛門鏡檢查發現直腸黏膜向下堆積阻塞腸腔；④隨訪半年以上，臨床及隨訪資料完整者。納入本研究的138例患者中，TST組55例，ALH組46例，RMCL組37例。TST組中男25例，女30例，平均（47.3±10.9）歲；ALH組中男20例，女26例，平均（46.9±10.5）歲；RMCL組中男16例，女21例，平均（47.6±11.2）歲。3組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 TST組 手術采用江蘇瑞普醫療器械有限公司生產的一次性TST吻合器。取膀胱結石位，適度擴肛，觀察痔核數目、分布，選擇合適的肛門鏡（雙開、三開窗式肛門鏡）插入肛門并用手固定，拔出內筒，旋轉肛門鏡，使窗口正對擬切除的痔上黏膜，于齒狀線上3～4 cm應用2-0帶針可吸收線行間斷式荷包縫合，縫合深度達黏膜下層。后將旋開至最大程度的吻合器頭部置于荷包線上端，盡量收緊荷包線并打結于中心桿上，使盡可能多的脫垂黏膜進入吻合器切割槽內，助手配合術者將荷包線自吻合器側孔引出，持續牽拉。吻合器與肛門鏡保持在同一軸線上，旋緊吻合器至指示刻度到達安全區域。擊發吻合器。女性患者在旋緊吻合器前要配合陰道指檢，避免陰道后壁損傷。固定吻合器在擊發狀態30 s后逐漸旋開尾翼，取出吻合器，檢查切除黏膜組織與開窗數目是否一致。仔細檢查吻合部位，如有出血，用可吸收線行“8”字縫合止血。

1.2.2 ALH組 手術應用廣州中大福瑞醫療科技有限公司生產的彈力線自動痔瘡套扎器，手術要點：①連接負壓吸引器，將套扎器槍頭端呈45°角與需套扎組織接觸，對準松弛、脫垂的痔上黏膜，在負壓抽吸下目標組織即被吸入槍管內，當負壓值達到0.08 MPa時，轉動繞線輪360°發射彈力線環套。②關閉負壓開關，釋放被套扎的組織。③當彈力線環套被發射后，先按壓推線管釋放按鈕，釋放推線管，然后緩慢退出套扎器，直至推線管被完全抽出。④術者左手握住推線管，右手捏住推線管后端管口處的彈力線尾端，用力向后抽拉彈力線尾端，收緊彈力線使環套的孔徑更為縮小，距環套約0.5 cm剪斷彈力線，第一次套扎操作結束。⑤同法進行下個部位的套扎；最多可進行6～9個點的套扎。

1.2.3 RMCL組 充分擴肛后，首先用圓筒式直腸鏡插入肛門6～7 cm，暴露松弛的直腸脫垂的黏膜，直視下從齒線上1.5 cm處分別在后，左前，右前（截石位3，6，9）三點狀結扎松弛的直腸黏膜，以組織鉗夾住脫垂的直腸黏膜，輕輕牽起，彎鉗夾住牽起的直腸黏膜，0號絲線自鉗下結扎，剪斷余線。同法處理其他位松弛的黏膜，縱行排列結扎點，兩點之間距離2 cm，在不同平面進行縱行結扎，一般每柱結扎2～4個點，避免在同一平面結扎多點，避免導致腸腔狹窄。徹底止血，肛內放入太寧栓1枚和凡士林油紗布引流，無菌敷料包扎。

1.2.4 圍手術期處理 采用同一標準進行術前準備，均采用腰硬聯合麻醉。術后肛管內均放置殼聚糖止血輔料，術后均靜脈應用抗生素2 d，控制排便2～3 d，給予流質或半流質飲食。每天常規肛塞太寧栓一粒。無發熱，無便血，大小便通暢后出院，出院后每周至少復查1次，術后1個月進行判斷療效，隨訪半年。

1.3 觀察指標

疼痛評分采用國際通用的視覺模擬評分（VAS）法，利用標有面部表情的10分水平尺讓患者自主選擇疼痛水平，0分表示完全無痛、10分表示疼痛十分劇烈，觀察并記錄3組患者的手術時間、住院時間的差異；觀察并比較3組患者術后4 d的VAS評分和手術并發癥（尿潴留、肛門墜脹、術后出血及肛門狹窄）的發生率；觀察3組患者術后1個月的大便情況。同時對3組患者隨訪半年，比較3組患者的臨床療效。

1.4 臨床療效判定

依據《便秘診治標準》[11]。痊愈：臨床癥狀消失，排糞造影顯示直腸黏膜套疊消失；顯效：臨床癥狀明顯改善，排糞造影顯示異常；有效：臨床癥狀改善，排糞造影顯示異常；無效：臨床癥狀及排糞造影無變化。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0軟件進行，計量資料以均數±標準差（±s）表示，數據比較采用重復測量設計的方差分析和單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；計數資料采用率（%）表示，兩兩比較采用χ2分割法，檢驗水準為α=0.0125。

2 結果

2.1 3組患者術后VAS評分比較

TST組、ALH組和RMCL組術后1、2、3、4 d的靜息狀態下VAS疼痛評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點間靜息狀態下VAS評分有差異（F=19.101，P=0.000）；②3組患者靜息狀態下VAS評分有差異（F=23.656，P=0.000），TST組和ALH組與RMCL組比較在靜息狀態下VAS評分比較低，疼痛程度相對較輕，疼痛持續時間較短，鎮痛效果較好；③3組患者靜息狀態下VAS評分變化趨勢無差異（F=0.450，P=0.521）。見表1和附圖。

表1 3組患者術后各時間靜息狀態下VAS評分比較（±s）

表1 3組患者術后各時間靜息狀態下VAS評分比較（±s）

注：?與RMCL組比較，P ＜0.05

VAS評分術后1 d術后2 d術后3 d術后4 d組別TST組（n =55）3.6±2.4?3.1±2.3?2.3±1.4?2.1±1.0?ALH組（n =46）3.9±2.5?3.5±2.2?2.5±1.3?2.0±1.1?RMCL組（n =37）4.5±2.83.9±2.03.0±1.62.6±1.3

附圖 3組患者靜息狀態下VAS評分不同時間變化趨勢

2.2 3組患者一般情況比較

3組患者的手術時間、住院時間、術中出血量和住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。TST組和ALH組的手術時間、住院時間、術中出血量和住院費用相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。TST組和ALH組的手術時間均低于RMCL組，差異有統計學意義（t=10.088和6.291，均P=0.000）；TST組和ALH組的住院時間均低于RMCL組，差異有統計學意義（t=4.107和6.090，均P=0.000）；TST組和ALH組的術中出血量均低于RMCL組，差異有統計學意義（t=21.801和24.953，均P=0.000）；TST組和ALH組的住院費用均高于RMCL組，差異有統計學意義（t=112.199和119.785，均P=0.000）。

2.3 3組患者并發癥比較

TST組、ALH組和RMCL組術后并發癥的發生率分別為14.5%（8/55）、19.6%（9/46）和48.6%（18/37）。TST組和ALH組的并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.451，P=0.499）；TST組和ALH組的并發癥發生率均低于RMCL組，差異均有統計學意義（χ2=12.689和7.903，P=0.003和0.005）。見表3。

2.4 3組患者療效比較

TST組、ALH組和RMCL組直腸黏膜脫垂的顯效率分別為94.5%、95.7%和70.2%。TST組和ALH組的顯效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），TST組和ALH組的顯效率均高于RMCL組，差異均有統計學意義（χ2=10.103和10.001，P=0.004和0.004）。見表4。

表2 3組患者手術相關指標的比較 （±s）

表2 3組患者手術相關指標的比較 （±s）

注：?與RMCL組比較，P ＜0.05

組別 手術時間/min住院時間/d術中出血量/ml住院費用/元TST組（n =55）21.4±5.7?6.2±2.4?16.7±3.5?9 143.6±95.4?ALH組（n =46）25.3±6.1?5.1±2.0?18.1±3.6?9 291.7±88.3?RMCL組（n =37）33.8±5.98.6±3.234.5±4.36 857.2±96.5 F值67.50628.97255.21393.000 P值0.0000.0000.0000.000

表3 3組患者手術并發癥比較

表4 3組患者臨床療效比較

3 討論

直腸黏膜脫垂是指排便過程中近端直腸黏膜或全層套疊入遠端直腸腔或肛管內而未脫出肛門外的一種功能性疾病。直腸黏膜脫垂可引起一系列的癥狀，如排便困難、便不盡感、肛門疼痛、直腸出血和依賴瀉劑等，少數患者有腰骶部疼痛和排便時有里急后重感，嚴重影響患者的工作和生活[12]。直腸黏膜脫垂屬于直腸脫垂的范疇，為不完全性的直腸脫垂，因盆腔肌群與支撐組織損傷功能減退所致收縮無力，會陰下降，使其失去對直腸的支持、固定作用，導致直腸下移，最終導致直腸韌帶松弛，直腸和骶骨分離[13]。直腸黏膜脫垂可發生于各年齡段，但以中老年患者，尤其是女性更為常見，除低齡患者能夠部分自愈之外，直腸黏膜脫垂的發病機制尚未完全明確，可能與解剖因素、盆底組織軟弱及長期腹內壓增加有關[14]。直腸黏膜脫垂引發排便困難的機制為脫垂的黏膜向心性集中，致使有效通過腔徑變小，造成糞便排出困難[15]。直腸黏膜脫垂大多數患者保守治療無效，仍需手術治療以防疾病進展為直腸全層脫垂[16]。手術的目的是糾正造成梗阻的形態學異常，去除病因，阻斷其與便秘間的惡性循環[17]。

1975年THOMSON[18]在痔病的發病機制中提出“肛墊下移學說”，奠定了痔的現代概念基礎，基于該學說，1998年意大利學者LONGO[19]首先應用吻合器開展了PPH手術，其原理是應用吻合器環形切除齒線上寬約2 cm的直腸黏膜及黏膜下組織并將直腸黏膜環形吻合，使下移的肛墊向上懸吊，恢復其脫垂的狀態。由于內痔經常與直腸黏膜脫垂等疾病同時存在，而大部分內痔為獨立痔核的脫出，痔核間正常的黏膜并不隨著脫出，將非痔區上方正常的黏膜組織也切除會影響肛門精細功能，可能帶來肛門墜脹及吻合口狹窄等并發癥，尤其是術后環形瘢痕狹窄的處理較為棘手[20]。為了減少上述情況的發生，在PPH術式基礎上又發展出了一種能夠選擇性切除痔上黏膜的新型吻合器技術-TST。TST手術采用選擇性切除的原理，可以準確的對痔核隆起上方黏膜進行處理，最大限度保護了正常的肛墊及黏膜橋，從而降低對術后排便功能的影響，理論上可以有效地減少PPH手術中因環行切除痔上黏膜所帶來的環狀狹窄等風險，同時由于植入的鈦釘數量較少，可以降低肛門墜脹的發生率，從而保留了肛管的精細功能[21]。文獻[22-23]研究表明，TST手術前后的肛管壓力差無明顯改變，使肛管直腸部的解剖結構接近正常的生理狀態，更加符合微創理念，TST手術后肛門疼痛癥狀輕、肛門水腫發生率低，手術后大便比較通暢，是一項符合肛門直腸生理的新技術。

ALH是在傳統醫學中“膠圈套扎術”的基礎上發展起來的一種微創術式，具有手術創傷小、并發癥少，痛苦小，住院時間短等優點[24]。ALH的原理是通過對齒狀線上2～4 cm的黏膜行套扎使痔上黏膜皺縮上提，不但直接消除了脫垂的黏膜，而且通過局部炎癥反應致使黏膜、黏膜下層與肌層粘連并產生纖維化，使直腸黏膜與肌層粘連固定，向多個方向提拉和繃緊松弛的直腸黏膜，有效地消除了套疊的黏膜，增加直腸的順應性，有利于糞便的排出[25]。ALH手術不破壞直腸與肛管的正常結構，并能恢復直腸肛管部的正常解剖狀態，術后不遺留瘢痕，具有傳統手術無法比擬的優勢[26]。ALH最初僅限于內痔的治療，近年來也逐步推廣到也直腸黏膜脫垂、直腸前突等出口梗阻性便秘的治療中并取得了良好療效[6-8]。

本研究結果顯示，TST組和ALH組手術后第1～4 d的VAS疼痛評分的差異無統計學意義，但均低于RMCL組的VAS評分，說明TST和ALH手術后患者疼痛程度輕，疼痛持續時間較短。TST組和ALH組患者的手術時間、住院時間、術中出血量的差異無統計學意義，但均低于RMCL組；TST組和ALH組的住院費用的差異無統計學意義，但均高于RMCL組。TST組和ALH組的并發癥發生率的差異無統計學意義，并且均低于RMCL組。隨訪數據表明，TST組和ALH組的顯效率的差異無統計學意義，但均高于RMCL組的療效。說明TST和ALH治療直腸黏膜脫垂的療效相當，均高于傳統的RMCL，并且具有更高的安全性。

綜上所述，TST和ALH均可用于直腸黏膜脫垂的治療，其近期療效確切，具有手術時間短、住院時間短、術中出血少、術后疼痛程度輕、術后并發癥少的特點，值得推廣應用。但因本研究為回顧性研究，而且樣本量較小，隨訪時間短，今后應當通過設計前瞻性的研究方案、擴大樣本量、延長隨訪時間進一步評價各類微創術式治療直腸黏膜脫垂的遠期療效。