不同麻醉方式及深度對老年髖關節置換術后譫妄的影響

陳敏 郭芬 王影

目前，我國逐漸進入了老齡化社會，接受外科手術治療的老年患者比例也逐年增高，然而在手術過程中，麻醉引起的老年患者生理功能紊亂也日益凸顯。術后譫妄（postoperative delirium，POD）是指在手術麻醉后數天內發生的、涉及認知功能、意識狀態、邏輯思維能力、定向力、記憶力及睡眠狀況等方面的生理功能紊亂為主要表現的波動性的、可逆性的急性腦紊亂綜合征[1,2]。有文獻報道[3]，POD的發生率為0～75.7%，老年患者一般手術的POD發生率為10%左右，大手術（關節置換術、股骨脛骨骨折手術等）的POD發生率為24%～50%。POD是導致老年患者術后抑郁、自殘與跌傷的重要危險因素，POD還能夠增加術后感染、褥瘡及靜脈血栓的發生率與病死率，導致住院時間的延長，給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[4]。本研究將通過靜脈麻醉和吸入麻醉方式達到不同的麻醉深度，觀察不同麻醉方式及麻醉深度對老年髖關節置換患者POD發生的影響，同時分析NSE及S100β蛋白濃度與POD的相關性，探討POD發生的可能性機制，以預防老年患者POD的發生。

1　材料與方法

1.1一般資料 以2015年3月～2017年4月在我院行髖關節置換術的180例老年患者為研究對象。納入標準：①在全麻下行髖關節置換術者；②年齡65～75歲，男女不限；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④有一定文化基礎，能與醫師正常溝通；⑤經過醫院醫學倫理委員會的審核批準，簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重高血壓、心臟病、中樞神經系統疾病及嚴重器官功能障礙者；②有酗酒史者；③正在服用抗抑郁及抗精神類藥物者。

根據麻醉方式的不同，按照隨機數字法將180例老年患者平均分為吸入麻醉組（A組）與靜脈麻醉組（B組），再根據BIS監測的不同麻醉深度，將A組與B組平均分為A1、A2、A3及B1、B2、B3 6個亞組[BIS值40～49、50～59、60～69分別對應A1（B1）、A2（B2）、A3（B3）]，每組 30 例。A 組與 B 組及各亞組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1　各組患者一般資料比較

1.2麻醉方法 手術前禁水4h、禁食12h。入室后，對心電圖（ECG）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、動脈壓（IBP）等進行監測，開放上肢靜脈通路，靜滴復方氯化鈉注射液；連接腦電雙頻指數監測儀，連續監測患者的BIS值。

所有患者均采用靜脈快速誘導，6L/min純氧面罩。0.3mg/kg的依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H32022379，10ml：20mg/支），3μg/kg的枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20113508，2ml：0.1mg/支），0.4mg/kg的注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，10mg/支），靜脈注射。連接麻醉機，控制通氣，2.0L/min的氧流量，0.5L/min的空氣流量，8ml/kg的潮氣量，12bpm的呼吸頻率，吸呼比1∶2；呼氣末二氧化碳分壓（Pet CO2）維持在35～45mmHg之間，同時監測BIS值。

A組患者采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，120ml/瓶）吸入、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20030197，1mg/支）靜脈注射維持麻醉，注射用苯磺順阿曲庫銨靜脈注射維持及肌松；B組患者采用丙泊酚注射液（AstraZeneca UK Limited，注冊證號 H20110096，20ml：200mg/支）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20030197，1mg/支）、注射用苯磺順阿曲庫銨靜脈注射維持麻醉及肌松。

1.3觀察指標 按照有詳細評分標準的譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）進行評分，＜19分為無譫妄，20～22分為可能有譫妄，＞22分為有譫妄。從而統計術后72h內各組譫妄的發生率；按照簡易精神狀態評價量表在術前 24h，術后3d、5d時對各組患者進行 MMSE評分。MMSE評分越低，表示患者意識精神狀態越差。

采用放射免疫分析和酶聯免疫吸附實驗法在誘導前 10min（T0）、術后 24h（T1）、3d（T2）、5d（T3）時測定各組患者的血清NSE和S100β蛋白濃度。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1POD發生率 A組與B組患者的POD發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A2組與B2組患者的POD發生率均顯著低于其他4組（P＜0.05），A1、A3、B1與B3 4組之間的POD發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），A2與B2組患者的POD發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2MMSE評分 A組與B組及各亞組患者在術后3d、5d時間點的MMSE評分均顯著低于術前24h（P＜0.05），而A 組與 B 組患者在術后3d、5d的MMSE評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），A2與B2組患者在術后3d、5d的MMSE評分均顯著高于其他 4組，差異有統計學意義（P＜0.05），A1、A3、B1與B3 4組之間在術后3d、5d的MMSE評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），A2與B2組患者在術后3d、5d的MMSE評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3血清NSE和S100β蛋白濃度的變化 相對于T0時，T1～T3時A組與B組及各亞組患者的血清NSE和S100β蛋白濃度均顯著增高（P＜0.05），而A組與B組患者在T1～T3的血清NSE和S100β蛋白濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05），A2與B2組患者在T1～T3的血清NSE和S100β蛋白濃度均顯著低于其他4組（P＜0.05），A1、A3、B1與B3 4組之間在T1～T3的血清NSE和S100β蛋白濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05），A2與B2組患者在T1～T3的血清NSE和S100β蛋白濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4，5。

表2　各組患者POD的發生情況（n=30）

表 3 各組患者 MMSE 評分的比較（±s，n=30，分）

表 3 各組患者 MMSE 評分的比較（±s，n=30，分）

注：與術前 24h比較，*P＜0.05；與 A2、B2組比較，#P＜0.05

組別　　術前24h　　術后3d　　術后5d吸入麻醉組　28.2±0.9　25.5±1.0*　26.4±0.8*A1 組　28.4±0.8　23.9±0.7*#　25.2±0.5*#A2 組　28.5±0.9　26.7±0.8*　27.3±0.9*A3 組　28.3±0.7　24.2±0.9*#　25.6±0.7*#靜脈麻醉組　28.3±1.0　25.3±0.9*　26.6±0.9*B1 組　28.2±0.6　24.2±0.8*#　25.3±0.7*#B2 組　28.4±0.9　26.8±0.9*　27.2±0.8*B3 組　28.2±0.8　24.4±1.0*#　25.8±0.9*#

表 4 各組患者血清 NSE 濃度的比較（±s，n=30，μg/L）

表 4 各組患者血清 NSE 濃度的比較（±s，n=30，μg/L）

注：與 T0 時比較，*P＜0.05；與 A2、B2組比較，#P＜0.05

組別　T0　T1　T2　T3吸入麻醉組　5.3±1.3　14.8±3.5*　17.6±4.1*　10.4±3.1*A1 組　5.3±1.2　15.8±2.7*#　18.9±4.4*#　11.6±3.3*#A2 組　5.5±1.4　13.3±2.9*　15.7±3.6*　9.1±3.0*A3 組　5.4±1.5　16.1±3.0*#　19.2±4.5*#　12.0±3.2*#靜脈麻醉組　5.3±1.2　14.5±3.2*　18.0±4.7*　10.9±2.5*B1 組　5.3±1.5　15.1±3.0*#　19.2±4.0*#　11.5±2.6*#B2 組　5.3±1.5　13.5±2.6*　15.5±3.2*　9.3±1.9*B3 組　5.2±1.4　15.8±3.8*#　19.3±4.1*#　12.2±2.7*#

表5　各組患者血清S100β蛋白濃度的比較（±s，n=30，μg/L）

表5　各組患者血清S100β蛋白濃度的比較（±s，n=30，μg/L）

注：與 T0時比較，*P＜0.05；與 A2、B2組比較，#P＜0.05

組別　T0　T1　T2　T3吸入麻醉組　0.15±0.08　1.30±0.28*　1.12±0.25*　0.77±0.20*A1 組　0.14±0.05　1.46±0.27*#1.18±0.12*#0.99±0.18*#A2 組　0.16±0.07　1.17±0.21*　0.82±0.10*　0.41±0.13*A3 組　0.17±0.06　1.47±0.18*#1.21±0.13*#0.94±0.17*#靜脈麻醉組　0.16±0.07　1.31±0.29*　1.15±0.26*　0.79±0.21*B1 組　0.15±0.07　1.44±0.25*#1.21±0.16*#0.97±0.16*#B2 組　0.17±0.06　1.15±0.20*　0.84±0.13*　0.43±0.12*B3 組　0.15±0.08　1.45±0.17*#1.24±0.15*#0.96±0.18*#

3　討論

POD是一種急性的腦器質性意識障礙。臨床上主要以精神錯亂為主要表現，同時還伴有恐怖性幻覺、感知障礙、生動夢境、荒謬錯覺等特征性臨床表現。年齡、認知功能高低、精神心理狀態、基礎疾病、ASA分級、患者營養狀態等是POD的易感因素；手術時間、術中失血量、鎮靜藥物、感染、術后疼痛、電解質紊亂、糖代謝異常等是POD的觸發因素[5]。近年來，隨著老年患者接受外科手術的比例逐漸增多，老年患者外科手術全身麻醉POD的發生已被麻醉醫師廣泛關注，但不同麻醉方式及麻醉深度是否為老年患者POD發生的相關因素，是否會對老年患者術后POD的早期恢復產生影響，仍無確切的結論[6]。

目前，BIS是臨床上常用的麻醉度監測指標，BIS值可以反映大腦皮質的興奮或抑制狀態，從而有效地指導全身麻醉用藥，特別是鎮靜藥物的用量；同時也可以避免麻醉過深，減少神經元凋亡和術后認知功能障礙的發生[7，8]。本研究以采用吸入麻醉或靜脈麻醉進行髖關節置換術的180例老年患者為研究對象，根據BIS監測的麻醉深度的不同值（BIS 值 40～49、50～59、60～69）將研究對象分為6個亞組，結果顯示，吸入麻醉或靜脈麻醉的POD發生率分別為36.7%、33.3%，差異無統計學意義（P＞0.05），而吸入麻醉或靜脈麻醉中度麻醉深度（BIS值50～59）的POD發生率均明顯低于較淺麻醉深度（BIS值40～49）與較深麻醉深度（BIS值 6～69）（P＜0.05），淺麻醉深度與較深麻醉深度的POD發生率，差異無統計學意義（P＞0.05），說明老年髖關節置換患者POD發生率與全身麻醉方式無相關性，較淺麻醉深度與較深麻醉深度患者的POD發生率較高。

MMSE評分是國內外廣泛應用的評價患者意識精神障礙的方法，評分越低，表示意識精神障礙越重[9，10]。本研究中，各組患者的MMSE評分均顯著低于術前24h（P＜0.05），說明各組均有患者發生POD；麻醉深度與較深麻醉深度患者在3d、5d的MMSE評分均顯著高于中度麻醉深度（P＜0.05），淺麻醉深度與較深麻醉深度的MMSE評分差異無統計學意義（P＞0.05），說明中度麻醉深度引起的患者意識精神障礙較輕。

NSE是一種大分子蛋白質類的神經元特異性標記物，在健康狀態下血清中不含有NSE，當顱腦受損時，神經元中的NSE就會進入血液。S100β蛋白是一種小分子量EF手型鈣結合蛋白，神經元及神經膠質細胞的凋亡或受損會導致高濃度的S100β[11，12]。在本研究中，各組患者的血清NSE和S100β蛋白濃度均顯著高于麻醉誘導前（P＜0.05），說明各組均有患者的神經元受損；麻醉深度與較深麻醉深度患者在麻醉誘導后各時間點的血清NSE和S100β蛋白濃度均顯著高于中度麻醉深度（P＜0.05），淺麻醉深度與較深麻醉深度的MMSE評分差異無統計學意義（P＞0.05），說明中度麻醉深度導致的患者神經元受損較輕。

綜上所述，吸入麻醉或靜脈麻醉方式及其不同麻醉深度均能引起進行老年髖關節置換患者POD的發生，但POD的發生率與全身麻醉的方式無相關性，淺麻醉深度與較深麻醉深度的POD的發生率相對較高，其機制可能是神經元受損比較重的原因。