三重Endobutton鋼板技術與雙Endobutton鋼板技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位療效比較＊

夏明華，謝水華，張文慶，宋淑華，金愛明，吳軍，何建華，陳衛東

(1、江西省中西醫結合醫院骨科，南昌 330003；2、江西省余江縣人民醫院骨科，余江 335200)

TossyⅢ型肩鎖關節脫位由于損傷關節囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠端完全移位，保守治療不能獲得滿意療效，為此均需切開復位內固定并修補或重建喙鎖韌帶。治療目的在于恢復肩關節的正常解剖關系，重建肩關節的穩定性，恢復肩關節正常活動功能和防止繼發性創性關節炎和疼痛[1]。雙Endobutton帶袢鋼板技術相比既往切開復位鎖骨鉤板內固定技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位最大的改進是彈性固定取代剛性固定，順應了肩鎖關節非剛性、微動生理狀態。但在臨床實踐中我們發現雙Endobutton帶袢鋼板技術存在環形袢長度無法隨意調節難以保證重建后絆長度與喙鎖韌帶長度一致，以及重建韌帶力量不均衡等不足，針對這些不足之處我們進行了改進，以兩組四股Orthcord線代替Endobutton環形袢，發展成為三重無袢Endobutton鋼板聯合4根Orthcord線技術，具有Endobutton鋼板插入簡便，能夠依據喙鎖間隙長度進行等長固定，重建斜方韌帶和錐狀韌帶力量均勻可靠等優點，臨床療效滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入46例，根據治療方式不同分為兩組：24例患者采用三重無袢Endobutton鋼板聯合Orthcord線技術治療 （三重Endobutton組），22例患者采用雙Endobutton帶袢鋼板技術治療（雙重Endobutton組）。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者入院攝雙側肩關節正位應力位X線顯示肩鎖關節完全脫位。臨床表現：患肩腫痛，外展活動受限，肩鎖關節處壓痛，琴鍵征陽性。男31例，女 13 例；年齡 20-62 歲，平均（36.46±13.36）歲；左側19例，右側27例；受傷至手術時間2-6d，平均（3.42±1.21）d。病例納入標準：⑴單純 TossyⅢ型肩鎖關節脫位；⑵獲得完整隨訪；⑶無手術禁忌癥。病例排除標準：⑴開放性肩鎖關節脫位；⑵合并同側上肢其余骨關節損傷 （如鎖骨骨折，肩關節脫位，肩袖損傷等）；⑶合并同側上肢血管神經損傷；⑷既往傷側肩關節功能障礙影響術后功能評定。

1.2方法

1.2.1三重Endobutton組麻醉選擇頸叢加臂叢，患者取仰臥位，沿肩峰前上緣和鎖骨外側1/4做一弧形切口，依次切開，顯露肩鎖關節的關節囊，將三角肌向下方牽開，顯露喙突，用φ2.5mm鉆頭在距鎖骨遠端2cm及4cm處自上向下鉆骨道，于喙突中部自上向下鉆一骨隧道，在一塊無袢Endobutton鋼板上兩外側孔穿入4根Orthcord線(合成外科縫合線，2根1組，紫色2根，藍色2根)，后放置在喙突下方，兩根線（2根4股）一組，經鋼絲牽引后從下向上穿過喙突骨道---鎖骨外側骨道及喙突骨道---鎖骨內側骨道，并且分別穿過放置在鎖骨上方內外側骨道的兩塊Endobutton鋼板兩側對稱孔，將鎖骨遠端下壓與肩峰段平齊復位脫位關節，將兩組線分別兩兩打結固定，縫合肩鎖關節關節囊及肩鎖韌帶，沖洗切口后縫合。

1.2.2雙重Endobutton組 麻醉選擇頸叢加臂叢，患者取仰臥位，沿肩峰前上緣和鎖骨外側1/4做一弧形切口，依次切開，暴露肩鎖關節，分開三角肌，顯露喙突，清除肩鎖關節內血塊、軟組織、破碎的關節盤及骨碎塊，鎖骨近端下壓復位肩鎖關節，肩鎖關節內側約3cm鎖骨上表面中間朝喙突基底中央方向垂直鉆入1枚直徑為2.5mm的導針，用直徑為4.5mm鉆頭鉆孔達喙突下方，測量鎖骨上隧道口與喙突下隧道口的距離長度，選擇適當長度的帶袢鋼板。取3根Ethibond5號不可吸收縫線，1根穿過Endobutton袢環內，另2根分別穿過Endobutton鋼板的第1、4孔，用帶尾孔導針引1根雙股導線引至喙突下，并將鋼板上所有的線經導線引導后穿出于鎖骨表面，其中1對縫線頭從喙突和鎖骨之間的間隔拉出，提拉穿過袢環的Ethibond5號縫線將袢穩固地拉出鎖骨隧道孔，在Endobutton袢環下放入第2個Endobutton鋼板，將2根Ethibond5號不可吸收縫線分別穿過第2個Endobutton鋼板上的第2、3孔和第1、4孔，旋轉鋼板將袢拉緊，使鋼板軸向與鎖骨軸向一致，將2根縫線各自打結，固定環形袢。再于鎖骨上第一孔遠端約1cm處用直徑2.5mm鉆頭自前上向后下鉆孔，將1對從喙突和鎖骨之間間隔拉出的縫線穿過此孔，拉緊打結，相當于重建斜方韌帶，沖洗創口，逐層縫合。

1.2.3圍手術期處理及療效評定 術前30min靜脈點滴抗生素1次，術后24h內再行1次抗生素靜脈點滴。術后復查X線片，前臂吊帶懸吊固定上臂3周，術后進行功能鍛煉：術后1周內行肩關節被動功能鍛煉，第2周增加肩關節非負重主動功能鍛煉，第3周增加肩關節功能鍛煉活動范圍，第4周進行抗阻力功能鍛煉，并逐漸過渡到正常活動。患者術后第1，3，6個月門診復查，以后每隔半年隨訪1次。放射學評估方面拍攝患側肩關節正位X線片，評估肩鎖關節脫位復位結果和關節穩定情況以及Endobutton鋼板有無松動移位情況。以肩鎖關節脫位評分系統（Acromioclavicular Separation Scoring System）[2]評定療效：優：與對側相比，最大活動受限度數不超過10°，無癥狀（除非天氣變化導致不適），可從事各種運動（無感覺異常），放射學表現：無脫位或半脫位；良：與對側相比，活動受限度數介于10°-20°，負荷時有輕微癥狀，可從事各種運動（外側瘢痕導致輕微感覺異常），放射學表現：無脫位，半脫位不超過鎖骨的直徑的一半；差：與對側相比，活動受限度數大于20°，正常運動時、甚至休息時有癥狀，運動明顯受限(外側瘢痕導致感覺異常)，放射學表現：脫位。Constant評分評估肩關節功能恢復情況。

1.3統計學方法 用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料用卡方檢驗，等級資料用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗（校正），兩樣本均數比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，自身前后比較用配對t檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗。顯著水平P值均取0.05。

2　結果

兩組患者術后獲12-24個月（平均15.2個月）隨訪。三重Endobutton組手術時間稍長于雙重Endobutton組，但差異無統計學意義。兩組患者均無切口感染、神經血管損傷等并發癥。術后12個月兩組患者在Constant評分中疼痛、日常活動、肩關節活動度及總分方面差異有統計學意義 （P<0.05），在肌力方面差異無統計學意義（P>0.05）。術后12個月根據肩鎖關節脫位評分系統評定療效：三重Endobutton組：優19例，良5例，差 0例，優良率為100.00%；雙重 Endobutton組：優11例，良 7例，差4例，優良率為81.82%，差異有統計學意義（P<0.05）；放射學方面：三重 Endobutton組：術后第1d復查X線片24例脫位肩鎖關節均復位，此后隨訪復查顯示復位肩鎖關節無失效情況發生。雙重Endobutton組：術后第1d復查X線片22例脫位肩鎖關節均復位。術后1個月發現有2例患者肩鎖關節再次完全脫位，2患者出現肩鎖關節半脫位，隨訪顯示其中2例半脫位患者在術后3個月內發展為完全脫位。見表1。典型病例見圖1、圖2。

圖1　患者，女，45歲，左側TossyⅢ型肩鎖關節脫位，行三重無袢Endobutton鋼板聯合Orthcord線手術治療。a：術前X線片；b：術后X線片

圖2　患者，男性，43歲，左側TossyⅢ型肩鎖關節脫位，行雙Endobutton帶袢鋼板技術治療治療。a：術前X線片；b：術后X線片

3　討論

肩鎖關節的穩定主要依賴肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，肩鎖韌帶主要維持肩鎖關節水平方向的穩定，切斷肩鎖韌帶及關節囊只發生鎖骨外端水平方向前后的移位，喙鎖韌帶主要是維持鎖骨外端垂直方向的穩定，切斷喙鎖韌帶后，鎖骨外端發生明顯的向上移位[3]，TossyⅢ型肩鎖關節損傷即是肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂，一般用手法復位及外固定治療不能獲得滿意療效，為此均采用切開復位內固定并修補或重建喙鎖韌帶。

表1　兩組患者術后12個月肩關節Constant評分及肩鎖關節脫位評分系統比較（x±s）

雙Endobutton帶袢鋼板技術治療肩鎖關節脫位，符合肩鎖關節的生物解剖，從生物力學上重建了肩鎖關節的穩定性，不僅可使肩鎖關節獲得早期的牢固固定，術后早期即可行肩關節的功能鍛煉，促進關節功能的恢復。鋼板的袢存在一定的彈性，還可保持修復后合適的張力和彈性，符合正常肩鎖關節微動的特點，更接近肩鎖關節的生理狀態[4]，符合現代骨科治療理念，近期獲得了滿意療效。與傳統的鎖骨鉤板固定方式比較不會發生肩峰磨損、肩峰撞擊綜合征[5]。從而受到臨床的普遍關注。

本次22例雙重Endobutton組中術后1月發現2例患者肩鎖關節再次完全脫位，2例患者出現肩鎖關節半脫位，在術后3月內發展為完全脫位，4例全脫位患者行切開取出Endobutton鋼板，術中發現脫位原因2例為環形袢過長，2例為喙突處Endobutton鋼板滑動所致。我們考慮產生的原因有：一、帶袢Endobutton鋼板最初由Smith&Nephew設計生產，用于交叉韌帶重建術中固定肌腱和韌帶，而不是專為肩鎖關節而設計，環形袢長度5mm為一個規格，如10mm，15mm等，而喙鎖韌帶長度只有1.2cm左右[4]，實際上無法保證重建后絆的長與喙鎖韌帶等長。過短會增加鎖骨上方Endobutton鋼板的插入與固定難度，導致操作困難，因此術中會傾向選擇長一點的環形袢，但預留過長導致術后維持復位張力不夠，無法維持韌帶正常生物力學功能導致術后復位逐步丟失，形成肩鎖關節半脫位[6]。當環形袢長度超過理論值3mm（12mm×25%）即可導致術后的肩鎖關節仍為Rock-woodⅢ型脫位[7]。二、由于需要使用直徑為4.5mm Endobutton鉆頭鉆孔[8]才能將Endobutton鋼板從上向下穿過鎖骨和喙突，喙突的骨隧道直徑大于Endobutton鋼板直徑導致喙突處Endobutton鋼板容易產生滑動[9]。三、雙Endobutton帶袢鋼板技術僅用1根 （2股）5號愛惜邦縫線重建斜方韌帶[10]，與重建方形韌帶的環形袢相比兩側拉力不均衡也增加了喙突處Endobutton鋼板的滑動，導致固定失效。

因此在臨床實踐中我們針對雙Endobutton帶袢鋼板技術的不足之處進行了改進，發展為三重無袢Endobutton鋼板聯合4根Orthcord線技術。以兩組四股Orthcord線代替Endobutton環形袢，因為Orthcord線無規格限制，不同于長度規格固定的環形袢，術中能根據喙鎖間隙靈活調整長度。鎖骨上方的Endobutton無需像使用帶袢線鋼板時從袢下插入，操作簡便。術中能夠跟據喙鎖間隙長度進行等長固定，既避免了間隙過松術后復位張力維持不足，導致術后復位丟失，又避免了間隙過緊增加操作難度的弊端。Orthcord線抗拉強度大，達到55磅，打結強度大，達30磅[11]。喙鎖韌帶強度為 500N，低于 Endobutton環形袢強度 800N[12]，而四股Orthcord線抗拉達到220磅，約977.778N（1N=0.225磅）比環形袢強度還要大。三重固定紐扣鋼板系統重建喙鎖韌帶具有足夠強度維持肩鎖關節的對位及鎖骨－喙突的間距[13]。采用2.5mm鉆頭在鎖骨及喙突上鉆骨道，細小骨道避免了Orthcord線在骨道內發生移動，喙突處Endobutton鋼板固定更穩定不會產生滑動。兩組四股Orthcord線依照喙鎖韌帶的解剖位置同時重建斜方韌帶與錐狀韌帶，符合肩鎖關節的生物力學[14]，兩側均衡的力量保證喙突處Endobutton鋼板不會產生偏移。

本次24例三重Endobutton組術后隨訪沒有肩鎖關節復位固定后再次脫位及Endobutton鋼板發生移位情況。疼痛、日常活動、肩關節活動度、Constant評分總分及療效均優于雙重Endobutton組，分析原因與三重無袢Endobutton鋼板聯合Orthcord線技術以下優勢有關：細小骨道避免了Orthcord線帶動Endobutton鋼板產生滑動，鎖骨上方Endobutton鋼板放置簡單的同時保護縫線避免因摩擦骨道而斷裂，兩組四股Orthcord線能夠依據喙鎖間隙長度進行等長固定，既避免了間隙過松術后復位張力維持不足，導致術后復位丟失，又避免了過短會導致肩鎖關節過緊，患者會感覺肩部疼痛或重壓感[15]，有利于喙鎖韌帶、肩鎖韌帶兩斷端在無張力情況下通過瘢痕連接自行修復。并且在強度上完全能夠勝任喙鎖韌帶重建的需求，兩側均衡的力量重建斜方韌帶和錐狀韌帶避免Endobutton鋼板產生偏移，同時三重固定紐扣鋼板重建肩鎖關節比雙重Endobutton鋼板重建更具有力學上的優勢[13]。從目前已完成病例的臨床觀察結果來看是治療肩鎖關節脫位的理想方法。但由于隨訪時間短，樣本量不多，遠期療效和并發癥還需要更長時間的隨訪觀察和更多病例的積累。