超聲成像聯合磁共振功能成像在乳腺肉芽腫性小葉性乳腺炎診斷中的價值＊

單菲菲，孫俊旗，孟志華，肖雨雄

(廣東省粵北人民醫院，1、超聲科；2、影像科，韶關 512026)

乳腺肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種少見的乳腺慢性炎癥性疾病，病理特征為局限于乳腺小葉的非干酪性肉芽腫性炎癥。其臨床表現及影像學特點與乳腺癌有許多相似之處，容易誤診為乳腺癌，但其與乳腺癌治療方案完全不同[1]。關于本病超聲和MRI檢查圖像特征的研究比較少，僅有小樣本的研究報道[2]。本研究利用超聲聯合磁共振功能成像分析GLM特點，增加本病診斷正確率以減少誤診，造成不必要的錯誤治療。

1　材料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月-2017年12月在粵北人民醫院行乳腺超聲檢查、乳腺磁共振檢查，并且經手術或活檢病理證實的GLM患者62例。要求能完成超聲檢查、磁共振檢查，無乳腺病史，無磁共振檢查禁忌癥。

1.2方法

1.2.1乳腺超聲成像檢查方法 乳腺超聲成像檢查使用美國GE公司LOGIQ E9，探頭頻率為4-10MHz。患者仰臥位，對患者乳腺進行常規檢查，觀察乳腺病變的位置、大小、形態、邊界、內部回聲、后方回聲、縱橫比、血流情況、有無包膜、有無鈣化、有無腋窩淋巴結腫大，乳腺超聲BI-RADS分級等。

1.2.2乳腺磁共振檢查方法 乳腺MRI檢查使用GE 1.5T Signa HDxt或GE3.0T Discovery 750W MRI掃描儀，8通道乳腺專用相控陣表面線圈。檢查時患者取俯臥位，雙側乳腺懸垂乳腺線圈內。對受檢者行MR平掃、動態增強及DWI掃描。MR常規平掃包括軸位 T1WI，T2WI，矢狀位 T2WI；DWI采用單次激發回波平面序列，擴散敏感系數b＝1000s/mm2，層厚 5mm，層間距 1mm，FOV32cm×32cm，矩陣為128×128；動態增強掃描先掃蒙片，再經肘靜脈團注Gd-DTPA對比劑，0.2mmol/kg注射速率3.0ml/s，注入對比劑后采用三維快速梯度回波系列連續掃描7期，每個時相采集60s，掃描參數：TR 3.6ms，TE 1.1ms，TE 1.1ms，FOV 32cm×32cm， 矩陣256×256，層厚 3.0mm，無間隔掃描，NEX 1 次。

MRI圖像后處理：將采集MRI圖像傳送至ADW 4.6工作站，采用Functool軟件對DWI和動態增強掃描圖像分析。手工放置ROI于病灶強化最明顯區域，繪制動態增強時間-信號強度曲線，在同層面選擇對側正常腺體相同大小ROI測量做為參照。在DWI圖像上，后處理得到病變ADC值。放置ROI時，盡量避開囊變、壞死、鈣化區，ROI應≥20mm2。觀察乳腺病變的位置、大小、形態、邊界、信號特點、增強后時間-信號曲線類型，有無腋窩淋巴結腫大，乳腺MRI-BI-RADS分級等。

1.3統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件包進行數據分析，計數資料的比較采用t檢驗，P<0.05做為有統計學意義。

2　結果

2.1病變特點 最終納入病例，超聲檢查62例，MRI檢查32例。超聲組病例大小約0.9-12.3cm，均數為5.21cm，<3cm例數31例，3-5cm例數20例，》5cm例數11例。MRI組病例大小約0.8-10.8cm，均數約4.52cm。26例病人同時進行超聲和MRI功能成像檢查。

2.2肉芽腫性小葉性乳腺炎的超聲征象分析 62例GLM超聲檢查中，結節腫塊型為主，占比例（41/62，66.12%），部分膿腫形成。聲像圖表現為以低回聲為主，比例為（38/62，61.29%）。后方聲變化，以后方回聲增強或后方回聲無衰減為主，占比均為（28/62，45.16%）。病變血供變化，以少血供或無血供為主，共占比為（54/62，87.10%）。乳腺超聲BI-RADS分級，以 4類為主，占比為（35/62，56.45%）；邊界不清33例，邊界清楚29例，基本相當，如圖1。邊界不規則46例，邊界規則16例，以不規則為主（46/62，74.19%）（如表1）。8例合并同側腋窩淋巴結腫大。

2.3肉芽腫性小葉性乳腺炎的MRI征象分析 32例GLM的MRI檢查中，左側12例，右側20例。病變信號為T1WI呈稍低信號，3例表現為局部高信號（出血可能），T2WI呈稍高/高信號，增強后明顯強化，14例合并壞死。2個及多發病變為17例，單發14例。病變形態分型以膿腫型主，占（14/32，43.75%）。DWI序列，彌散受限為主，達（21/31，66.74%），其中膿腫型14例，DWI呈高信號彌散受限14例，為100%。增強后時間信號強化曲線類型，以平臺型為主，比例約（27/32，84.38%）。18例病變鄰近皮膚增厚，占比約（18/32，56.25%），如圖 2。12 例合并同側腋窩淋巴結腫大，占比約（12/32，37.50%）。乳腺MRI-BI-RADS分級，以3級或4級為主，共占比約 27/32，84.38%（如表 2）。

2.4超聲聯合MRI診斷肉芽腫性小葉性乳腺炎的準確率 62例GLM超聲檢查，誤診39例，診斷符合率約 （23/62，37.10%），其中4例誤診為乳腺癌（10.26%）。32例 GLMMRI檢查，誤診 9例，診斷符合率約 （23/32，71.88%），其中7例誤診為乳腺癌（77.78%）。26例病人同時進行超聲和MRI功能成像檢查，兩種方法聯合診斷，誤診5例，診斷符合率約（21/26，80.77%）。

3　討論

表1　62例超聲影像征象特點（例）

表2　32例肉芽腫性小葉性乳腺炎的MRI征象（例）

圖1　a，b左側乳腺混合回聲灶腫塊，似見多個小片狀無回聲區，未見血流信號。圖2a T2WI，左側乳腺內腫物，邊界不清，乳腺后脂肪間隙積液，與胸大肌粘連，圖2b DWI圖，病灶內多發斑片狀高信號，圖2c增強后腫塊明顯強化，內見多發微囊形成，圖2d時間-信號強化曲線呈平臺型。

3.1肉芽腫性小葉性乳腺炎臨床和病理特點GLM是一種少見的乳腺終末導管小葉為中心的肉芽腫性炎。最早由Kessler和Wolloch在1972年首先報道[3]。GLM主要發生于育齡期期女性，一般單側受累，也可以發生于雙側，本研究均為單側發病，無雙側病例。本病病因至今不明，多數學者認為可能與自身免疫反應相關，也可能與炎癥、手術等有關[4-6]。

GLM常見的臨床表現是單側乳腺結節或腫塊，部分呈片狀或彌漫發病，可有發熱，疼痛，瘺管，皮膚可增厚紅腫，部分可伴有腋窩增大淋巴結。本病可累及乳腺任一象限，一般不累及乳暈下區域，病變以腺細胞小葉為中心，與大導管無關，往往局限于某一象限，周圍水腫或多方結節[7]。

GLM的病理特征為鏡下見以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，大小不一，一般局限在乳腺小葉內，病變主要由淋巴細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞及少量嗜中性粒細胞聚集形成，常見嗜中性粒細胞灶形成的微膿腫，偶見小灶狀壞死。病變發展微膿腫可融合，小葉間導管周圍和小葉內見多種炎細胞浸潤[8]。

3.2肉芽腫性小葉性乳腺炎超聲特點 GLM在不同發展階段表現為不同的超聲影像特征。結節或腫塊型、非腫塊型、彌漫型是疾病發展的不同時期，三種類型之間可相互轉化[9]。結節（或）腫塊型為本病的初期表現，超聲征象為低回聲或混合回聲結節或腫塊，易被誤診為乳腺癌，本研究超聲誤診為乳腺癌為26%。本研究發現GLM超聲表現為低回聲為主的結節或腫塊，邊界不清，形態不規則，少血供，部分病灶周圍伴有導管擴張，后方聲影增強或不變化，部分合并腋窩淋巴結腫大。Yilmaz等[10]對GLM的研究指出，超聲可表現為腫塊多為不規則管狀結構樣低回聲，腫塊周邊有顯著增厚的環狀高回聲；本研究部分病例有類似征象，與其研究結果一致。Han等[12]認為超聲表現為多發叢集的低回聲，病灶常連續呈管狀，有時表現為巨大低回聲腫塊，提示有肉芽腫性乳腺炎的可能，本研究部分病例有類似征象，與其研究結果一致。本研究發現GLM超聲表現為病灶內多個散在分布大小不等的薄壁囊狀無回聲區，，形態不規則，可能為病灶內嗜中性粒細胞及壞死組織形成微膿腫，推斷此征象為GLM的特征性表現[5]。

3.3肉芽腫性小葉性乳腺炎磁共振特點 本研究發現GLM磁共振表現為多發結節或腫塊，往往一個大病灶周圍多發小病灶，呈區域性，多象限、導管樣分布，僅僅表現為結節或腫塊時，與乳腺癌鑒別有一定困難。本病信號特點無特異性，表現為T1WI上呈現低信號，T2WI上呈現較高信號，增強后較明顯強化，時間-信號強化曲線為平臺型為主。本研究近一半病例表現為膿腫型，MRI表現為薄壁環狀強化，DWI表現為膿液呈高信號，表示彌散受限，DWI診斷膿腫型有高度特異性，與多個文獻研究相一致[12，13]。本研究發現部分病例表現為腫塊內多發環狀強化，大小不一，可呈蜂窩狀分布，考慮為多發微膿腫形成，此征象被認為本病特征性表現，與超聲圖像中多發微膿腫表現具有一致性[12]。本病病變范圍廣泛，除累及乳腺腺體外，可累及鄰近皮膚增厚，乳腺后方脂肪間隙模糊，部分與胸大肌粘連，可伴有同側腋窩淋巴結反應性增大。

3.4超聲和MRI聯合診斷肉芽腫性小葉性乳腺炎超聲診斷肉芽性小葉性乳腺炎符合率低于MRI，主要原因為超聲診斷多數病例僅僅按照超聲BIRADS分級進行分級，未進行疾病診斷，MRI大多數病例進行疾病診斷，也可能超聲醫師對本病認識不足導致無法診斷。超聲誤診為乳腺癌10.26%，MRI誤診為乳腺癌77.78%，表明MRI誤診病例中大部分誤診為乳腺癌，進一步說明肉芽性小葉性乳腺炎與乳癌鑒別困難，容易誤診[14]。兩者檢查聯合診斷符合率高于任何一種檢查方法，超聲可以起到篩查的目的，結合MRI對本病較高的診斷率，兩者聯合應作為本病的常規檢查方法。

總之，GLM的超聲成像、磁共振功能成像具有一定的影像特征，多發微膿腫的形成為本病特征性表現，兩者聯合應用可進一步提高本病的診斷能力。