重度子癇前期患者胎兒臍動脈血流的變化與圍生兒預后關系分析＊

肖菊花，劉小紅，王麗麗，楊智利，周欣

(1、江西省婦幼保健院超聲科，南昌 330006；2、南昌縣人民醫院超聲科，南昌 330200)

子癇前期(preeclampsia)指妊娠20周以后，出現血壓升高和蛋白尿，并可出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。子癇是由子癇前期發展成更為嚴重的癥狀，引起抽搐發作或昏迷。子癇前期的發生率約為2-5%，病因至今尚不清楚，可導致嚴重的母兒并發癥[1-3]。子癇前期患者出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：⑴血壓持續升高：收縮壓≥160mmHg和 （或）舒張壓≥110mmHg；⑵蛋白尿≥5.0g/24h或隨機蛋白尿≥（+++）；⑶持續頭痛或視覺障礙或其他腦神經癥狀；⑷持續上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑸肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑹腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑺低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑻血液系統異常：血小板呈持續性下降并低于100×109/L；血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水腫；⑽胎兒生長受限或羊水過少[4]。尤其是在早發型子癇前期，可影響胎兒生長發育，出現胎兒生長受限、胎兒宮內缺血缺氧，甚至胎兒窘迫、宮內死亡。彩色多普勒超聲技術可用于胎兒形態學及大小的評估，同時可對胎兒的臍動脈血流參數進行分析，多普勒參數包括臍動脈收縮末期最大流速和舒張末期最大流速之比(即S/D比值)、阻力指數(RI)和搏動指數(PI)，本研究主要應用多普勒超聲的特點來探討重度子癇前期患者胎兒臍動脈血流的變化，并于分娩后記錄新生兒1分鐘Apgar評分、體重、及圍生兒的死亡情況，評估圍生兒的預后。

1　資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2016年12月至2017年12月重度子癇前期患者59例，同時隨機選擇該段時間住院待產且沒有子癇前期的婦女51例作為對照組，兩者在年齡、孕產次、住院孕周、生產孕周相比，無明顯統計學意義。所有患者均為單胎妊娠，排外妊娠期糖尿病及其他嚴重內外科合并癥。兩者臨床資料情況比較見表1。

表1　兩組臨床資料的比較

1.2方法 采用GE Voluson-E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，研究對象仰臥位，平靜呼吸，常規檢查胎兒各項生長發育指標、羊水指數、胎盤等情況后，在胎兒相對安靜時對臍動脈做彩色多普勒及脈沖多普勒檢測，取樣點選擇臍帶距胎盤附著點2cm處，取樣線與臍動脈之間夾角小于15度，產生的頻譜圖橫軸表示時間，縱軸顯示血流方向及流速大小，在獲得5個清晰、連續及穩定的多普勒頻譜后凍結圖像，通過儀器中的軟件自動測量計算臍動脈S/D比值、RI值及PI值。

1.3統計學方法 所有數據均用SPSS 17.0軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，各組間數據的比較采用獨立樣本t檢驗比較。

2　結果

2.1重度子癇前期組與對照組的臍動脈血流S/D值、RI值及PI值如下（見表2）：重度子癇前期組患者胎兒臍動脈S/D、RI、Pl有不同程度的增高 （圖1），高于對照組(P<0．05)，對臍動脈血流舒張期缺失或反向血流的患者造成上述數值無法測量者僅作為計數資料統計，而不作為計量資料。重度子癇組有6例臍動脈舒張期血流缺失（見圖2）和1例臍動脈舒張期血流倒置，而對照組中未有此類情況。

表2　臍動脈多普勒血流參數的比較

圖1　重度子癇前期患者臍動脈S/D 值、RI、PI增高

圖2　重度子癇前期患者臍動脈舒張期血流缺失

2.2重度子癇前期組與對照組新生兒出生體重及新生兒1min Apgar評分如下（見表3）：重度子癇組新生兒出生體重及1min Apgar評分均低于正常組，重度子癇組中圍生兒死亡6例。對照組中有1例因出生低體重死亡。

表3　圍生兒預后的比較

3　討論

子癇前期是產科常見并發癥，早發型重度子癇前期主要是指發生在34周前的重度子癇前期。早發型重度子癇前期病程進展快、并發癥發生率高、孕周小、早產率高、新生兒存活率低，是臨床產科的難治性重癥疾病之一[5]。重度子癇前期基本病理生理變化是全身小動脈痙攣，內皮細胞功能障礙，全身各系統靶器官血流灌注減少而造成損害，出現不同的臨床征象。包括心血管、血液、腎臟、肝臟、腦和子宮胎盤灌流等胎盤功能下降，尤其是在早發型子癇前期，可影響胎兒生長發育，出現胎兒生長受限、胎兒宮內缺血缺氧，甚至胎兒窘迫、宮內死亡。也可以發生胎盤血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盤早剝。本研究中有4例患者發生不同程度的胎盤早剝。

作為血流頻譜分析的重要指標之一，RI值反映血管的灌注阻力，間接反映了血供情況，其值越低，表示血供越豐富[6]。PI值反映血管的搏動性，可幫助判斷血管順應性。如血管彈性差，血管順應性下降，阻力增加，則RI值及PI值增高[7]。臍動脈是連接母體與胎兒的重要通道，母體通過臍動脈與胎兒進行物質交換，其血流情況能夠反映胎盤、胎兒的一些病理生理變化[8，9]，在正常妊娠時，臍動脈-胎盤血循環隨著孕周的增加而降低，舒張末期血流速度增高。脈沖多普勒超聲表現為，胎兒臍動脈S/D比值、RI、Pl指數降低。本研究結果表明，重度子癇前期組患者胎兒臍動脈S/D、RI、Pl均高于對照組(P<0.05)。其原因可能是因為重度子癇前期的病理生理改變導致血管內皮細胞損傷，全身小動脈痙攣，造成胎盤絨毛小動脈痙攣、梗塞、水腫、血管腔狹窄、胎盤絨毛面積和絨毛毛細血管面積明顯減少，胎盤功能下降，使臍動脈舒張末期血流急劇減少，因此臍動脈 S/D、RI、Pl均增高[10]，本研究中重度子癇組患者中有6例為臍動脈舒張期血流缺失和1例舒張期血流反向。本研究另一研究結果：重度子癇組新生兒出生體重及1分鐘Apgar評分均低于正常組，且圍生期并發癥及死亡率均高于正常組，推測原因重度子癇前期患者胎盤絨毛血管分支不足，血管管徑狹窄，血管阻力增加，臍動脈舒張期血流減少、缺失甚至逆流，導致胎盤功能減低，進入胎盤內部的與母體進行物質交換的血流量減少，影響胎兒營養物質的供應以及氧供，從而發生胎兒宮內窘迫，導致胎兒宮內生長受限和圍產兒窒息、低體重及死亡率亦增加[11]。本研究中1例臍動脈舒張期血流反向的胎兒于超聲檢查完當日下午胎死宮內，另2例臍動脈舒張期血流缺失的剖宮產后評2分，經搶救無效死亡，還有3例因出生低體重、呼吸衰竭于生后一周死亡，這表明臍動脈舒張期血流缺失或反向是一個危險的信號，臨床上應予高度重視，及時處理。