降調節激素替代周期在凍融胚胎移植中的臨床應用

蘇瓊，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院生殖中心，南昌 330006)

隨著輔助生殖技術 （assisted reproductive technology，ART）技術的飛速發展，優質胚胎率、冷凍胚胎率越來越高，胚胎冷凍及凍融胚胎移植（frozen embryo transfer，FET） 是 ART 技術中最常規的治療方法[1]。胚胎冷凍可以預防卵巢過度刺激綜合征 （Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發生，減少促排卵次數，降低患者費用，提高累積妊娠率。目前凍融胚胎移植主要采用自然周期、促排卵周期、降調節激素替代周期或激素替代周期方案來進行內膜準備。本研究回顧性分析凍融胚胎移植降調節激素替代周期和激素替代周期2種不同內膜準備方法的臨床結局，以探討降調節激素替代周期的優缺點。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2016年12月在我院生殖中心行凍融胚胎移植的患者作為研究對象，均為移植2枚胚胎的患者，共1034個周期，按照不同的內膜準備方法分為研究組和對照組，研究組為降調節激素替代組，共343個周期，對照組為激素替代組，共691個周期。

1.2方法

1.2.1胚胎冷凍及復蘇 患者新鮮周期采用不同的促排卵方案，取卵，D1觀察受精情況，D3觀察胚胎生長情況，移植或冷凍最優質胚胎，達到卵裂期冷凍標準的胚胎均采用玻璃化冷凍保存，D5/6進行囊胚形成情況觀察和評分，有達到冷凍標準的囊胚進行玻璃化冷凍保存。卵裂期胚胎冷凍標準：受精72h胚胎Ⅰ-Ⅲ級，且細胞數為7-9細胞，囊胚冷凍標準為評分3BB及以上的囊胚。解凍采用玻璃化解凍，解凍復蘇后行胚胎移植。

1.2.2內膜準備 研究組：降調節激素替代組，多用于子宮內膜異位癥、反復種植失敗、內膜薄患者的內膜準備，患者于月經第2d B超檢查子宮附件無異常，尿HCG陰性后，予GnRH-a（貝依，上海麗珠）3.75mg皮下注射，28天后激素替代，口服補佳樂6-8mg，8d后B超監測子宮內膜生長情況，適時調整用藥劑量，用藥第14-16d B超監測內膜，當子宮內膜厚度≥8mm時加用黃體酮注射液，80mg/d肌注，卵裂期胚胎于黃體酮注射4d后行胚胎移植，囊胚于黃體酮注射6d后行囊胚移植，移植后繼續按原劑量激素替代和黃體支持。對照組：激素替代組，多用于月經周期不規則、無排卵、不方便監測排卵患者的內膜準備，患者于月經第2d B超檢查子宮附件無異常，尿HCG陰性后，口服補佳樂6-8mg，8d后B超監測子宮內膜生長情況，適時調整用藥劑量，用藥第14-16d B超監測內膜，當子宮內膜厚度≥8mm時加用黃體酮注射液，80mg/d肌注，卵裂期胚胎于黃體酮注射4d后行卵裂期胚胎移植，囊胚于黃體酮注射6d后行囊胚移植，移植后繼續按原劑量激素替代和黃體支持。

1.2.3妊娠判斷標準 在胚胎移植后第14d，查血β－hCG判斷是否妊娠。如β－hCG陽性，則繼續黃體支持，激素替代維持原劑量。移植1個月行B超檢查，見孕囊及原始心管搏動即診斷為臨床妊娠，繼續黃體支持4周，激素替代藥物逐步減量。

1.3統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用非參數檢驗；計數資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般情況和臨床結局的比較 見表1。

表1　兩組患者一般情況及臨床結局的比較

2.2凍融卵裂期胚胎和凍融囊胚移植臨床結局的比較 見表2。

2.3移植日不同內膜厚度患者臨床結局的比較見表3。

表2　凍融胚胎移植兩組患者的臨床結局

表3　移植日不同內膜厚度患者的臨床結局

3　討論

凍融胚胎移植成功妊娠的關鍵一是實驗室的冷凍及解凍操作技術，二是子宮內膜與胚胎發育的同步性，所以內膜的準備尤為重要。我院生殖中心近3年開始子宮內膜異位癥、反復種植失敗、內膜薄患者的內膜準備多使用降調節后激素替代周期。本研究中研究組解凍次數顯著高于對照組，兩組差異有統計學意義，與研究組多用于反復種植失敗患者有關。

有動物實驗表明，圍種植期間的胚胎發育與GnRH-a的增加呈正相關性，圍種植期的胚胎表面存在GnRH-a受體，這提示GnRH-a的長時間作用對子宮內膜容受性和胚胎發育都有獲益[2]。胞飲突是子宮內膜上皮細胞的質膜頂端部分的突起，作為準備著床和細胞活動活躍的標記。胞飲突的出現是子宮內膜容受性建立和著床窗開放的重要形態學標志[3]。胞飲突越豐富的患者妊娠率越高[4]，GnRH-a處理可增加子宮內膜胞飲突數量，促進胞飲突發育。使用GnRH-a會引起長時間的閉經，可增加子宮內膜的胞飲體量，GnRH-a會通過調控子宮內膜相關酶和細胞因子，促進子宮內膜的修復作用，提高內膜容受性[5]。GnRH-a也可明顯抑制子宮內膜HSP70的表達水平，進而提升子宮內膜的容受性。此外，GnRH-a還可改善患有子宮內膜異位癥或子宮肌瘤的內膜損傷程度[6]。總之，GnRH-a可通過調節內膜胞飲突的形成、內膜整合素的表達水平、hoxa-10和lpar-3基因的表達水平以及雌激素水平等途徑，改善子宮內膜的容受性。本研究中研究組的臨床妊娠率和活產率均高于對照組，沒有統計學差異，研究組的種植率顯著高于對照組，有統計學差異，以上的研究結果與本研究得到的結果是一致的，充分證明了使用GnRH-a可以改善內膜容受性，提高胚胎種植率。

許多研究表明囊胚移植優于卵裂期胚胎移植[7]，能夠篩選出發育潛能更好的胚胎，縮短胚胎移植與著床之間的間隔，且移植時子宮收縮減少可減少胚胎排出體外的機會，顯著提高種植率[8]。有文獻報道，自然生理狀態下，早期胚胎在輸卵管中發育，直到接近囊胚期才進入子宮腔[9]，胚胎發育與子宮內膜種植窗同步，囊胚縮短了胚胎移植入子宮腔后進一步發育與著床之間的間隔[10]，且子宮收縮逐漸減少，可減少胚胎排出體外或重新進入輸卵管著床的機會[11]。因此囊胚移植更符合自然生理現象，可提高IVF-ET的臨床妊娠率和胚胎移植率，并可有效防止異位妊娠的發生。在本研究中，凍融卵裂期胚胎移植和凍融囊胚移植的兩組患者研究組和對照組之間的臨床結局均沒有統計學差異。而凍融囊胚移植患者的臨床妊娠率、胚胎種植率和活產率均顯著高于凍融卵裂期胚胎移植患者，且在凍融囊胚移植患者中宮外孕率為零。與許多文獻報道是一致的。但是囊胚移植胚胎種植率高，為了預防多胎妊娠，盡量選擇單囊胚移植，在冷凍胚胎時應行單枚囊胚冷凍。