急診介入溶栓成功救治肺動脈栓塞致心臟驟停1例

盛志勇，李福星

(南昌大學第二附屬醫院綜合ICU，南昌 330006)

急性肺動脈栓塞是臨床上常見的急危重癥之一，存在漏診率，誤診率，死亡率高等三大特點，高危肺動脈栓塞常可引起血流動力學不穩定，心跳呼吸驟停，如搶救不及時，將造成患者的死亡。最近我單位在多科協作下，采取急診介入溶栓術等綜合措施，成功搶救1例由于肺動脈栓塞導致心跳呼吸驟停，休克及腎功能不全的患者，現結合指南與相關文獻，報告如下。

1　病例介紹

女，58歲，既往體健，否認高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等病史，因宮頸癌術后1個月，陰道流液1周于2017年12月12日入院。入院診斷：輸尿管陰道瘺，宮頸癌術后狀態。完善相關檢查及準備工作后，血常規及凝血四項等化驗結果無異常。于12月15日在全麻下行輸尿管成形并支架植入術，術后患者恢復良好，自由下床活動。12月18日中午外出行輸尿管造影術，返回病房后半小時突然出現意識不清、皮膚發紺、瞳孔散大并對光反射消失、頸動脈搏動消失，考慮心跳驟停。立即啟動應急預案，給于標準的心肺復蘇術，并氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，10min后復蘇成功，轉入重癥醫學科。轉入時患者神志不清，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，血壓低，多巴胺（15μg/kg·min）聯合去甲腎上腺素(1.0μg/kg·min)泵入維持在80/50mmHg左右，呼吸機輔助呼吸，SIMV+PSV 方 式 ，Vt 420ml，f 14 次/min，PEEP 5cmH2O，FiO2100%，體表SPO290%。D-二聚體235.7μg/ml(正常值 0-2μg/ml)：心電圖檢查提示：竇性心動過速，ST輕度壓低。雙下肢彩超：髂股腘靜脈未見血栓形成。心臟彩超檢查：右室內徑35mm（<25），肺動脈內徑23mm （16-25）；右房左右徑54mm(30-40)。頻譜多普勒測值：肺動脈瓣口血流速度45cm/s；主動脈瓣口血流速度97cm/s。二尖瓣口舒張期血流：E/A=24/43。三返血流速度238cm/s，由此估測肺動脈收縮壓32mmHg。結合患者起病經過、心臟彩超提示右室過負荷及D二聚體明顯升高，提示患者大面積肺動脈栓塞可能性大，擬行肺動脈CTA檢查以期確診。肺動脈CTA提示左右肺動脈充盈缺損(見圖1)，遂決定在介入室行肺動脈導管內溶栓術，術中行下肢靜脈造影是左下肢腘靜脈血栓形成（見圖2）。肺動脈造影與CTA結果一致（見圖 3）。

手術方式：放置下腔靜脈濾器，兩側肺動脈抽吸血栓，右側肺動脈留置導管，放置在血栓內部，注入尿激酶20萬U，返回病房后，給于20萬U每天2次持續泵入，持續2d，并低分子肝素鈣4100U每日兩次皮下注射抗凝處理?；颊哐獕杭把躏柡投戎饾u改善，血管活性藥物逐漸減量直至停用，術后第二天逐步降低呼吸機參數，第3d試脫機成功，并拔管?；颊吣蛄吭谛g后出現減少，生化檢查示肌酐進行性升高，考慮急性腎功能損害，術后及時行持續床旁血液濾過治療，10d后患者尿量逐漸增多，進入多尿期。患者于3周后順利康復出院。

2　討論

圖1　CTA示雙肺動脈栓塞

圖2　造影示右下肺動脈充盈缺損

圖3　下肢靜脈造影示腘靜脈未見顯影

2.1急性肺動脈栓塞診斷流程的問題 該患者為宮頸癌手術后1個月，并發輸尿管陰道瘺，在行輸尿管支架植入術后3d突發神志不清，心跳驟停，血壓下降，經心肺復蘇搶救后恢復竇性節律。明確病因決定后續治療的方向。根據2014年ESC急性肺栓塞診治指南，對于合并有低血壓、休克的疑似PE病例，我們按照以下流程進行診治，首先積極抗休克治療，穩定生命體征，測定血漿D-二聚體水平，行床旁心電圖檢查。其次聯系超聲科行雙下肢靜脈彩超及心臟彩超檢查，以明確有無下肢深靜脈血栓形成及右室負荷過重的表現。最后，根據患者的臨床資料，高度懷疑肺動脈栓塞，為進一步確定診斷，行肺動脈CTA檢查，達到確診目的。該例患者從最初的臨床疑似、到D-二聚體及心臟彩超提示的高度懷疑，再到肺動脈CTA最終確診，完美的詮釋了肺動脈栓塞診斷的三步曲。當然，經驗性溶栓治療也有報道。朱濤[1]報道2例疑似由肺動脈栓塞引起的心跳驟停患者在未經確診的情況下，經驗性使用尿激酶或阿替譜酶靜脈溶栓取得成功的案例。

2.2高危肺動脈栓塞的治療 對于引起心跳呼吸驟停及影響血流動力學的高危肺動脈栓塞的患者，首選溶栓治療。但是選擇何種方式、何種藥物溶栓，各醫療單位方法不一。即使同一單位，在選用溶栓治療模式都存在差異。臨床上溶栓藥物有多種選擇，根據藥物特性分為三代，第一代主要為尿激酶和鏈激酶。第二代溶栓藥阿替普酶（rt－PA）及第三代瑞替普酶（r－PA）。二三代溶栓藥物均屬于纖溶酶原激活劑，選擇性較強，對全身纖溶系統影響小，且半衰期較短，易于臨床使用。國內臨床研究發現，阿替普酶和瑞替普酶用于溶栓治療急性高危肺栓塞的治療對照，兩組患者溶栓有效率分別為88．9%和75%，出血不良反應22暢2%及20暢8%，同時未發生因溶栓出血導致的死亡[2]。Harris等對481例溶栓患者進行分析，發現尿激酶與阿替普酶的溶栓療效差異無統計學意義，阿替普酶在安全性方面有優勢[3]；但是在基層醫院急診室，阿替普酶和瑞替普酶的相對昂貴的價格可能影響溶栓治療的開展，選擇使用尿激酶外周靜脈推注也可作為經濟安全的治療選擇。

溶栓給藥途徑有兩類，一是周圍靜脈給藥，二是肺動脈導管直接給藥。肺動脈內因有血栓，肺動脈血流量少，故外周靜脈給藥時，藥物的濃度在肺動脈內低。而通過介入方法導管內給藥，肺動脈內藥物濃度最高，同時介入治療可碎解大塊血栓，碎栓后栓子更多新鮮表面與溶栓藥物的接觸面，用藥劑量少、起效快、并發癥發生率低等優勢，臨床應用前景可觀[4]。我們這例患者采用的是肺動脈導管直招商給藥，并留置導管，術后持續泵入尿激酶，優化溶栓效果，使出血風險降到最低。

2.3并發癥的處理 高危肺動脈栓塞患者易導致心跳呼吸停止、血流動力學不穩定，使腎臟灌注不足、缺血缺氧，引起急性腎功能損傷或急性腎衰竭，加之診斷過程行CTA或介入造影，造影劑的使用無疑會加重腎損害。故術后常常需要持續床旁血液凈化治療。