醫療風險特征分析＊

王乙紅，李力達，董藝蕾，張軍，方穎

(1、上海市衛生和計劃生育委員會衛生監督所，上海 200031；2、上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

醫療科學技術高速發展，其“風險無處不在”。有關調查顯示，2007年，美國醫療和藥物差錯率高達28%，加拿大也達25%，澳大利亞和新西蘭也都達23%[1]。目前，我國雖尚無大宗有關醫療差錯調查的統計數據，但據不完全統計，我國源于醫療的差錯事故已影響到3%～5%的住院病人[2]。相對而言，國外對醫療風險評估和防范的研究趨向成熟，美國、澳大利亞、加拿大等國家已形成較為完善的醫療安全不良事件評估防范系統，達到保障患者安全、提高醫療質量的目的[3]。

1　醫療風險研究內容

我國處于醫改深化時期，并未建立完善的醫療風險監控監測網絡，政府或學術機構也缺乏能夠確切評估醫療風險的工具，無法通過監控監測網絡及時發出警示，以降低醫療風險給醫患雙方帶來的危害，故亟待建立完善的醫療質量安全監測預警系統和醫療風險評估體系。以“醫療風險”為檢索詞，檢索CNKI數據庫（1999-2015），排除會議通知和重復文獻（見表1），國內醫療風險研究較多的內容依次為“醫療風險防范和處理措施”、“醫療風險成因和影響因素”2項，反映目前國內學者對醫療風險的成因以及防范和處理途徑更重視和感興趣。醫療風險對象、風險范疇和對醫療風險的研究方法在國內醫療風險文獻中涉及的內容較少[4]，但防控機制是當前研究的趨勢，如何做到未雨綢繆，將醫療安全不良事件對患者、對醫療機構和醫務人員的影響降到最低程度，是值得探討的課題。目前，國內在合理用藥、建立用藥質量與安全評價體系方面有很多的舉措和成效，例如建立醫師合理用藥評價通報、臨床科室用藥監控公示、重點藥品用藥總量監控等[5]，為此，可以借鑒用藥質量和安全評估體系建立的思路和方法，通過對醫療風險特征進行分析，構建醫療風險評估體系，可以全面、客觀、動態監測不同疾病病種、特殊人群的醫療風險以及醫療機構內醫療運行風險變化的形態，從而事先控制醫療風險，降低醫療安全不良事件的發生[6]。

表1　醫療風險研究內容頻次統計

2　醫療風險特征分析

2.12013年至2017年醫療事故分析

2.1.1過失環節分析 2013年至2017年201起醫療事故涉及16類過失環節351次，其中手術操作不當發生82次，占23.36%；觀察不細與處理不力發生60次，占17.09%；告知不當發生56次，占15.95%；漏診誤診發生37次，占10.54%；病史缺陷發生27次，占7.69%。

2.1.2涉及學科分析 2013年至2017年201起醫療事故涉及17類一級學科210次，其中外科91次，占43.33%；內科30次，占14.29%；婦產科29次，占13.81%；眼耳鼻喉科13次，占6.19%；兒科10次，占4.76%。

2.1.3責任人情況分析 2013年至2017年醫療事故涉及責任人230人，其中醫師222人，占96.52%；護士 6人，占 2.61%；醫技人員 2人，占 0.87%。責任人中具有高級職稱121人，占52.61%；中級職稱84人，占36.52%；初級職稱25人，占10.87%。所有責任人中具有碩士及以上學歷的有80人，占34.78%；本科學歷 129人，占 56.09%；大專學歷15人，占6.52%；中專及以下學歷6人，占2.61%。

2.22013年至2017年醫患糾紛發生情況分析

2.2.1涉及場所分析 2013年至2017年醫患糾紛上報信息中，注明糾紛涉及醫療場所共18001次。位列前三的分別是住院病房8944次，占49.69%；門診5467次，占30.37%；急診1951次，占10.84%。其余糾紛涉及頻次較高的場所有輔助科室檢查處319次（1.77%）、重癥監護室300次（1.67%）、手術室245次（1.36%）等。

2.2.2涉及學科分析 2013年至2017年全市醫患糾紛涉及的二級學科中，普外科2412次，占13.07%；骨科 1778次，占9.63%；產科1261次，占6.83%；婦科1106次，占5.99%；心血管內科699次，占3.79%。（詳見表2）

表2　2013年至2017年醫患糾紛涉及學科構成

2.2.3涉及治療問題投訴的事由分析 2013年至2017年醫患糾紛中涉及治療問題11009次，其中發生頻次占10%以上的有：手術方式不當4381次，占39.79%；治療延誤2018次，占18.33%；用藥不合理1162次，占10.56%（詳見表3）

表3　2013年至2017年醫患糾紛涉及治療問題投訴的事由構成

2.2.4涉及制度執行問題投訴的事由分析 2013年至2017年醫患糾紛中涉及制度執行問題1017次，位列前五位的有：告知不足510次，占50.15%；搶救延誤126次，占12.39%；報告單信息有誤或有涂改57次，占5.6%；轉診不恰當49次，占4.82%；投訴病史篡改或偽造20次，占1.97%。

就上述對醫療事故和醫患糾紛情況的統計分析，可獲悉醫療風險存在以下特點：⑴醫療風險發生的頻率與醫院的工作量、開展的診療科目、病情的疑難程度等因素相關。⑵大多數的醫患糾紛爭議以手術科室為主，如普外科、婦產科等，手術治療效果直接影響器官功能，患者對手術的期望值較高；并且由于手術科室的醫生往往重視治療過程，對患方的知情權重視不夠，醫患溝通不足，成為醫療風險較高發生的科室。⑶從醫療風險所涉及的人員分布情況來看，醫護人員作為醫療服務的主體，也成為醫療風險發生的主體。此外，易發生醫療風險的主要為高級職稱醫師，主要是因為職稱級別越高的醫療技術人員開展的較高難度技術和應對疑難雜癥的機率越高，故醫療安全不良事件的發生比例與職稱高低相持平[7]。

3　醫療風險的影響因素分析

3.1社會因素 醫療工作的高風險性沒有得到民眾深度認可、患者及家屬對醫療風險的認識有限等因素造成人們對醫學給患者帶來的利益均深信不疑，但對醫療過程中存在的必然風險卻表現為認識不足甚至故意忽略。同時，患者本身的狀態也是決定醫療風險高低的重要因素，就高危孕產婦來說，≥35歲孕產婦的合并癥及危重癥發生率較高，不同年齡組、孕次、產次及產檢次數的孕婦其合并癥及危重癥發生率具有明顯差異[8]。近年來，社會輿論的導向也成為引起醫療風險的主要因素之一[9]。

3.2管理因素 醫療管理的內容與方式方法決定著醫療機構醫療運行狀態，管理者和被管理者、管理工具以及硬件設施的應用在醫療風險中均有一定程度的影響。有調查發現[10]，相比較發達國家而言，國內的醫療機構以及上級行政主管部門醫療風險意識不夠強，在醫療重點管理環節和醫療過程中未形成相應的風險規避方案，導致風險來臨時，難以進行迅速有效的應對。就醫療運行的主體，廣大醫務工作者而言，在醫學院校現行的教育模式中，多重專業而輕職業人格塑造，未將足夠的醫療風險知識和相關法律政策作為必要掌握的內容納入教程，使其在從事醫療工作后缺乏足夠的醫療風險意識，成為醫療風險發生的主要因素之一[11]。

3.3技術因素 首先，醫學科學是實踐和經驗總結性科學，新技術、新項目在不斷完善中進步，在經驗的積累過程中可能會有失敗或欠缺，對醫患雙方來說都存在不同意義上的風險。其次，疾病發生發展具有復雜、多變的特征。在臨床上經常可以看到，相同的疾病會具有不同癥狀，而不同的疾病卻有類似表現，造成臨床診治中出現難以避免的誤判、誤診和誤治。即使隨著醫學水平、診斷水平、醫療設備不斷進步，臨床誤診率依然會存在，而且必然保持著一定的百分比[12]。再者，一些高新技術和新型醫療設備的應用實踐，在提高診療水平的同時，也在一定程度上提升了醫療風險發生的可能性。此外，對醫護人員本身而言，也有部分人員因責任心差、玩忽職守導致診療水平嚴重失誤；也有醫護人員因交流溝通水平有限而引發醫患矛盾，這些都增加了醫療風險發生的可能性。

4　建立醫療風險評估體系的思考

目前，國內對醫療風險的研究重在從結果上探討如何處理應對，對醫療風險發生的原因缺乏根源性、系統性的研究，并且醫療機構中管理部門和臨床醫務工作者對醫療風險的界定和預測缺乏統一認識[13]。該文通過對醫療風險特征的分析發現，不同學科醫療風險高低不同、影響因子不同；同時，不同影響因子在醫療風險中的作用程度和患者本身狀態 （年齡、性別以及是否合并其他疾病）對醫療風險的評估都有很大程度的影響。比如，患者的年齡與其PO(原發性骨質疏松癥)病程呈緊密相關性，即患者的年齡越大，其PO病程相應會越長，骨質疏松的癥狀和體征就會越嚴重[14]。因此，本文認為可按疾病病種、特定人群等分類建立針對性強、具體化的醫療風險評估體系。某一病種、某特定人群的醫療風險評估體系至少應包涵以下4方面的內容：醫療風險影響因子（指標）、影響因子分類、影響程度（權重）、綜合因素的標化。建立醫療風險評估體系，要基于典型案例的薈萃分析、專家經驗的積累萃取、科學統計方法的綜合運用；同時建立的醫療風險評估體系要應用到醫療行為和醫療管理的實踐中，對醫療服務過程中的風險因素進行識別和綜合評估，對可能發生的醫療風險進行監測和預測，從而有效預警和防范、降低乃至規避醫療風險的發生。