經ERCP與經PTCD膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸的效果比較

張建溪　熊共鵬

【摘要】 目的：探討惡性阻塞性黃疸（MOJ）應用經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）與經皮肝穿刺膽管引流術（PTCD）膽道金屬支架置入治療的臨床效果。方法：選取筆者所在醫院2010年6月-2015年12月收治的147例MOJ患者，依據金屬支架置入方式不同分為ERCP組81例、PTCD組66例。記錄比較兩組手術成功率、術后5 d時黃疸緩解率、術后并發癥。結果：ERCP組低位梗阻手術成功率為96.7%，明顯高于PTCD組的82.4%（P<0.05），但PTCD組高位梗阻手術成功率為100%，顯著高于ERCP組的85.0%（P<0.01）；兩組總體手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后5 d時，ERCP組低位梗阻黃疸緩解率為95.1%，較PTCD組的76.5%相比，明顯更高（P<0.05）；但PTCD組高位梗阻黃疸緩解率為93.9%，明顯高于ERCP組的75.0%（P<0.05）；兩組總體黃疸緩解率對比，差異無統計學意義（P>0.05）；ERCP組低位梗阻及總體術后并發癥發生率分別為1.6%、6.2%，均明顯低于PTCD組的29.4%、18.2%（P<0.05）。結論：MOJ應用經ERCP與經PTCD膽道金屬支架置入治療均可獲得顯著效果，但高位梗阻采取經PTCD途徑和低位梗阻采用經ERCP方式則優勢更為突出，具有較高臨床推廣價值。

【關鍵詞】 經內鏡逆行胰膽管造影術； 經皮肝穿刺膽管引流術； 膽道金屬支架置入術； 惡性阻塞性黃疸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）32-0027-02

惡性阻塞性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）見于肝膽胰惡性腫瘤引起肝膽管梗阻，屬臨床常見病。目前治療方案以膽道內支架置入術為主，且支架置入的手段主要有經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和經皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangitic drainage，PTCD）兩種，但對于兩者的置入效果尚存在爭議[1-2]。本研究以筆者所在醫院2010年6月-2015年12月收治的MOJ患者為研究對象，探討MOJ應用經ERCP與經PTCD膽道金屬支架置入治療的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2010年6月-2015年12月收治的147例MOJ患者，入選標準：（1）阻塞性黃疸典型臨床表現，并經增強CT或MRI影像學檢查證實為肝膽胰惡性腫瘤；（2）均為首次接受膽道內支架置入術；（3）年齡30～75歲。排除標準：（1）合并嚴重內科疾病，住院期間死亡者；（2）阻塞性黃疸由膽管周圍良性病變，如膽系結石引起者；（3）多次行ERCP或PTCD治療者。依據金屬支架置入方式不同分為ERCP組81例、PTCD組66例。其中ERCP組女24例，男57例；年齡（64.3±8.7）歲；梗阻部位：高位20例，低位61例。PTCD組女25例，男41例；年齡（63.1±8.9）歲；梗阻部位：高位49例，低位17例。兩組基線資料相比，差異無統計學意義（P>0.05），有臨床可比性。

1.2 方法

ERCP組：行經ERCP膽道金屬支架置入術，具體為：（1）材料為COOK金屬膽道支架，儀器選用電子十二指腸鏡（日本Olympus，型號JF-260V）及其附件；（2）常規術前準備后，行經乳頭膽管插管對膽管進行造影，了解其狹窄部位、長度及擴張程度；（3）將導絲越過狹窄段，并引入至引流范圍最廣、擴張顯著的膽管內；（4）對于高位梗阻者：二級膽管也已被累及時，可采取放置雙支架；低位梗阻者：支架下端最佳位置以出乳頭0.5 cm；（5）支架完成放置后，關于其擴張情況與引流部位，需再次行X線片檢查確定。

PTCD組：行經PTCD膽道金屬支架置入術，具體包括：（1）整套經皮導入器購自美國COOK公司；（2）在數字減影血管造影技術（DSA）下行PTCD，以便確定膽管梗阻位置與范圍；（3）使導絲越過膽管狹窄處，而后引入鞘管；（4）參照阻塞范圍，選取規格適合的金屬支架，準確定位后釋放；（5）針對高位梗阻累及二級膽管者，可左右肝同時行PTCD穿刺，經導絲呈“T”或“Y”形放置2根金屬支架；低位梗阻者不宜超出乳頭過長。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄比較兩組手術成功率，術后5 d時黃疸緩解率，術后并發癥。黃疸緩解標準：術后5 d時黃疸癥狀改善，與術前相比，血清膽紅素指標下降幅度>1/3[3]。

1.4 統計學處理

應用統計軟件SPSS 19.0處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率

ERCP組低位梗阻手術成功率為96.7%，明顯高于PTCD組的82.4%（P<0.05），但PTCD組高位梗阻手術成功率為100%，顯著高于ERCP組的85.0%（P<0.01）；兩組總體手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 黃疸緩解率

術后5 d時，ERCP組低位梗阻黃疸緩解率為95.1%，較PTCD組的76.5%相比，明顯更高（P<0.05）；但PTCD組高位梗阻黃疸緩解率為93.9%，明顯高于ERCP組的75.0%（P<0.05）；兩組總體黃疸緩解率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 術后并發癥

ERCP組低位梗阻及總體術后并發癥發生率分別為1.6%、6.2%，均明顯低于PTCD組的29.4%、18.2%（P<0.05）。

3 討論

MOJ是由惡性腫瘤直接壓迫或侵及肝外膽道妨礙膽汁排出而引起，該病隱匿性較強，多數患者發現時已進展為晚期，失去了實施外科根治性手術的理想時機，且若不及時給予有效治療措施，將大幅縮短患者生存期。

現階段，MOJ治療方案以膽道支架置入術的姑息性介入治療為主。其經PTCD置入的優勢在于可根據病情需要置入多個支架，引流范圍廣，操作相對簡便。但其弊端包括：（1）創傷較大、術后并發癥較多，本研究PTCD組術后并發癥發生率高達18.2%（12/66），其中1例肝膿腫，4例引流不暢，3例穿刺道出血，4例膽道感染；與范恒偉等[4]報道相似；（2）對術后護理要求高；（3）外引流時易引發電解質紊亂與膽汁丟失，影響患者營養狀況和消化功能；（4）可導致腫瘤播散等。經ERCP是金屬支架置入的另一種重要途徑，與經PTCD比較，其亮點在于：（1）創傷小、并發癥少，本研究ERCP組術后僅有5例出現并發癥，發生率僅為6.2%，其中2例膽系感染，3例急性胰腺炎，這與楊璐等[5]研究結果一致；（2）術后護理要求一般；（3）將膽汁直接引入至十二指腸，與人體正常生理過程相符；（4）有效提升生活質量，延長生存期。

本研究顯示，ERCP組總體手術成功率達93.8%，5例失敗，究其原因為3例因膽管腫瘤致術中導絲無法通過狹窄段，1例因十二指腸乳頭處腫瘤較大致術中無法插管，1例因行胰腺腫瘤引起腸腔狹窄，十二指腸鏡無法通過狹窄段進入十二指腸降部；而PTCD組總體手術成功率達95.5%，只有3例失敗，分析原因為2例因腫瘤致導絲無法通過狹窄段，1例因穿刺部位與膽管夾角過小，導絲過膽管下段狹窄段后仍無法順利釋放金屬支架；兩組總體手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；且ERCP組低位梗阻手術成功率為96.7%，明顯高于PTCD組的82.4%，PTCD組高位梗阻手術成功率為100%，顯著高于ERCP組的85.0%；這與陳保銀等[6]報道相似；表明膽道金屬支架置入采取經ERCP與經PTCD的總體成功率相當，且在高位梗阻上采用經PTCD的優勢更大，低位梗阻時選用經ERCP更有助于提高手術成功率。同時在術后5 d時，ERCP組低位梗阻黃疸緩解率為95.1%，較PTCD組的76.5%相比，明顯更高；PTCD組高位梗阻黃疸緩解率為93.9%，明顯高于ERCP組的75.0%；但兩組總體黃疸緩解率對比，差異無統計學意義（P>0.05）；與劉宇[7]研究結果相似；說明兩種途徑在改善黃疸方面效果相似，但高位梗阻采取經PTCD的方式與低位梗阻選擇經ERCP的手段更有利于改善黃疸癥狀。

綜上所述，MOJ應用經ERCP與經PTCD膽道金屬支架置入治療均可獲得顯著效果，但高位梗阻采取經PTCD途徑和低位梗阻采用經ERCP方式則優勢更為突出，具有較高臨床推廣價值。

參考文獻

[1]陳衛星，黃乾雄，何林方，等.經ERCP膽管支架置入治療惡性阻塞性黃疸28例臨床分析[J].醫學臨床研究，2014，31（5）：1004-1005.

[2]陳小勇.PTCD治療惡性膽道梗阻的利弊探討[J].浙江醫學，2016，38（6）：437-440.

[3]陳建軍，王西墨，李文.經內鏡逆行胰膽管造影操作因素對術后胰腺炎發生的影響[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（6）：405-410.

[4]范恒偉，劉會春，李宗狂，等.經PTCD途徑膽道金屬支架置入術治療惡性梗阻性黃疸137例臨床療效分析[J].肝膽外科雜志，2013，21（2）：94-97.

[5]楊璐，聶占國，雷婷，等.內鏡下放置不同膽道支架治療惡性梗阻的療效比較[J].西北國防醫學雜志，2015，36（12）：778-781.

[6]陳保銀，龐林元.ERCP和PTCD途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸的對比研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（8）：967-971.

[7]劉宇.不同手術入路的膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床研究[J].中國現代藥物應用，2016，10（7）：88-90.

（收稿日期：2016-07-18）