記分法評價支氣管鏡肺泡灌洗術治療兒童大葉性肺炎的療效

林業輝 白珺 潘志偉 陳進喜 張潔妍

大葉性肺炎是兒童較為常見的肺部感染性疾病，其發病率有逐年增加和小齡化的趨勢。支氣管鏡肺泡灌洗術（簡稱肺泡灌洗術）治療兒童大葉性肺炎已在臨床廣泛應用，并獲得良好的效果［1-3］。但在評價支氣管鏡肺泡灌洗術治療兒童大葉性肺炎的臨床療效方面尚缺乏一個全面的、標準化的評價系統。因此，我們通過前瞻性臨床研究，對患兒發熱、咳嗽、肺部濕啰音、血常規、CRP、胸部CT/胸片等各項觀察指標進行量化，并分級評價來了解其臨床療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年7月1日至2017年6月31日本院兒科住院的大葉性肺炎患兒100例，男51例，女49例；年齡1個月～14歲，平均年齡（4.22±2.89）歲。隨機分成觀察組與對照組，各50例。兩組患者年齡、性別構成差異無統計學意義（P＞0.05）。均符合《諸福棠實用兒科學（第8版）》兒童大葉性肺炎診斷標準。

1.2 方法 （1）對照組：給予常規治療。①根據病原學結果選擇合適的抗感染治療方案；②沐舒坦15mg/次，氧驅霧化吸入，2次/d，氧氣流量8L/min；③口服化痰止咳藥治療：甘草合劑，1ml/歲，3次/d；④機械拍背輔助排痰治療，2次/d。（2）觀察組：在常規治療基礎上，給予鏡肺泡灌洗術治療。纖支鏡操作方法：采用日本PENTAX公司生產的纖維支氣管鏡（FB-8V）進行肺泡灌洗術治療。術前禁食、禁水6h，術前15min給予2%利多卡因霧化吸入，術前靜脈注射咪達唑侖0.1～0.3mg/kg鎮靜。經鼻腔進鏡，同時應用1%利多卡因“邊麻邊進”方法行呼吸道黏膜表面麻醉，通過喉、聲門，并逐級進入氣管、主支氣管、支氣管及段支氣管，到達病變部位，經纖維支氣管鏡的工作通道注入37℃0.9%氯化鈉注射液進行灌洗，0.5ml/（kg·次），灌洗后迅速用負壓吸引器進行抽吸。反復灌洗3次。全過程用心電監護儀監測心率及血氧飽和度。術后禁食、禁水2h。術后繼續用心電監護儀監測心率及血氧飽和度4h。根據鏡下氣道內膿性分泌物黏稠度和量的多少，決定是否進行第2次，甚至第3次肺泡灌洗術治療。（3）病原學檢查：兩組患兒均于治療前收集血液、痰液和尿液等標本，觀察組在肺泡灌洗治療時收集肺泡灌洗液標本。血液標本送嗜肺軍團菌（血清1型）、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒（1、2和3型）和肺炎支原體等呼吸道病原IgM抗體檢測和細菌培養。痰液標本送細菌培養。尿液標本送肺炎鏈球菌抗原檢測。肺泡灌洗液標本送甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和肺炎鏈球菌等抗原檢測，送肺炎支原體培養和肺炎支原體DNA檢測，肺泡灌洗液涂片抗酸染色找結核桿菌和涂片找真菌，同時送細菌培養。

1.3 觀察指標 兩組患者均于D0、D3、D7、D14、D28分別觀察發熱、咳嗽、肺部濕啰音及血常規、CRP等指標；均于D0、D7、D14、D28監測X線胸片病灶吸收情況；同時監測病原譜。

1.4 評價標準 （1）發熱評分標準：無發熱為0分，37.4℃～37.9℃為1分，38℃～38.9℃為2分，≥39℃為3分。（2）咳嗽評分標準：無咳嗽為0分；輕度咳嗽，間斷咳嗽，不影響學習和生活為1分；中度咳嗽，介于輕度和重度之間，為2分；重度咳嗽，晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響學習和生活，為3分。（3）肺部濕啰音評分標準：兩肺未聞及濕啰音為0分；兩肺聞及少量濕啰音為1分；兩肺可聞及中等量濕啰音為2分；兩肺滿布濕啰音為3分。（4）X線胸片肺部病灶吸收情況評分標準：病灶完全吸收為0分；病灶吸收≥1/2為1分；病灶吸收＜1/2為2分；病灶無吸收或加重為3分。（5）總療效評價標準：①治愈：患者體溫正常，咳嗽癥狀緩解，肺部體征消失，X線胸片提示肺部病灶完全吸收。②顯效：患者的體溫正常，X線胸片提示肺部病灶吸收≥1/2，咳嗽評分和濕啰音評分下降4分。③有效：患者的體溫正常，X線胸片提示肺部病灶吸收＜1/2，咳嗽評分和濕啰音評分下降2分。④無效：患者的體溫無明顯下降，咳嗽癥狀和肺部體征無變化或加重，X線胸片提示肺部病灶無吸收或加重。⑤總有效率：治愈、顯效、有效病例數的和/總病例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料組間比較用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 D0、D3、D7、D14、D28兩組臨床表現情況比較 見表1。

表1 D0、D3、D7、D14和D28兩組臨床表現情況比較

2.2 兩組實驗室結果比較 D0、D3、D7、D14和D28兩組病例外周血WBC和CRP的變化情況 見表2。

表2 D0、D3、D7、D14和D28兩組病例外周血WBC和CRP的變化情況（n）

2.3 兩組病原學結果比較 觀察組病原學檢測陽性44例（88%），對照組陽性25例（50%），差異有統計學意義（χ2=16.877，P=0.000）。觀察組單一病原感染21例（47.7%），混合感染23例（52.3%）；對照組單一病原感染20例（80.0%），混合感染5例（20.0%）。單一病原感染中，觀察組肺炎支原體感染17例（80.9%），細菌感染2例（9.5%），病毒感染1例（4.8%），真菌感染1例（4.8%）；對照組肺炎支原體感染14例（70.0%），細菌感染3例（15.0%），病毒感染3例（15.0%）。兩組混合感染共28例（40.6%），以肺炎支原體合并病毒或細菌感染最多見。

2.4 兩組影像學改變比較 見表3、4。

表3 兩組D0胸部CT顯示病變累及范圍及部位比較（n）

表4 兩組D7、D14和D28復查X線胸片病灶吸收情況評分比較（n）

2.5 兩組療效評價比較 見表5。

表5 兩組治愈率和總有效率比較［n（%）］

2.8 兩組并發癥比較 支氣管鏡術中出現劇烈咳嗽5例，術中出現低氧血癥6例，術后出現發熱3例。經暫停操作、吸氧及降溫等對癥處理，癥狀均可緩解。

3 討論

大葉性肺炎是指病變累及一個肺段或整個肺葉，基至多個肺葉的肺部感染性疾病，臨床上表現為發熱、咳嗽、氣促，可伴有胸痛，并有肺實變體征和/或肺部聞及濕啰音，影像學表現為一個肺段或肺葉，基至多個肺葉的大片密度均勻增高陰影。近年來，兒童大葉性肺炎發病率呈逐年上升，且發病年齡呈小齡化趨勢［4］。兒童大葉性肺炎感染中毒癥狀明顯，病情重，病程長，并發癥較多［5-6］。目前認為兒童大葉性肺炎是由于支原體、細菌、病毒單一或混合感染的多種病原體導致的急性肺組織炎癥［7］。患兒感染病原體后，導致氣道上皮細胞發生病變，病原體被異性蛋白粘附于呼吸道上皮，進而出現纖毛功能障礙［8］，氣道內分泌物排出困難，引起氣道內分泌物阻塞，通氣不暢。目前臨床治療兒童大葉性肺炎常給予抗感染、降溫、化痰止咳等治療，但臨床效果不理想，治療時間較長［9］。支氣管鏡肺泡灌洗術是呼吸科一項有效的介入治療手段，能直接到達病變部位，經過反復灌洗和吸引，充分稀釋和引流氣道內的分泌物，達到解除阻塞、通暢引流、清除病菌、減少炎性介質的作用，減輕炎癥反應，促進炎癥吸收，縮短癥狀持續時間，有效減少并發癥的發生［10］。

本資料顯示，在D3觀察組熱退病例明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），D7以后大部分的病例體溫已降至正常，但兩組體溫比較差異無統計學意義（P＞0.05）。表明經肺泡灌洗清除病變部位膿性分泌物，有助于病情早期發熱癥狀的消退。D3、D7、D14和D28連續觀察咳嗽分值和肺部啰音分值下降情況，觀察組分值下降明顯大于對照組，表明肺泡灌洗術對于咳嗽癥狀的緩解和肺部啰音的吸收有促進作用。于D3、D7、D14和D28連續觀察外周血WBC和CRP的變化，觀察組與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示肺泡灌洗術在促進WBC和CRP恢復正常方面無作用。于D7、D14和D28，分別對兩組患者進行X線胸片復查，觀察組病灶吸收情況評分分值下降明顯大于對照組。結果表明肺泡灌洗術能夠促進肺部病灶的吸收消散，療效優于對照組。本資料病原學檢查結果顯示觀察組陽性率明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組混合感染52.3%，對照組則以單一病原感染為主（80%）。單一病原感染兩組均以肺炎支原體感染占第1位，與文獻報道一致［11］。顧文婧等［12］研究也表明兒童大葉性肺炎感染病原譜以肺炎支原體最常見，其次分別為細菌和病毒。通過對D7、D14和D28兩組病例治愈率比較顯示，觀察組療效明顯優于對照組（P＜0.05）。D7和D14總有效率比較觀察組明顯高于對照組，D28兩組總有效率均達100%。表明肺泡灌洗術治療對兒童大葉性肺炎的近期療效顯著。吳金芝等［13］對纖維支氣管鏡在小兒大葉性肺炎治療中的應用與療效進行研究，結果認為纖維支氣管鏡治療兒童大葉性肺炎的療效優于單純抗生素治療。支氣管鏡肺泡灌洗術并發癥輕微，經對癥處理癥狀均可緩解。