18F-FDG PET/CT顯像在無(wú)癥狀健康人群中癌癥篩查的臨床價(jià)值

任東棟 孫達(dá)? 任春玲

PET/CT顯像作為健康體檢的高級(jí)影像技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于東亞、美國(guó)和歐洲部分國(guó)家。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些發(fā)達(dá)城市和地區(qū)對(duì)18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT顯像做健康檢查的需求也在穩(wěn)步增長(zhǎng)。但對(duì)于將PET/CT作為無(wú)癥狀健康人群癌癥篩查手段的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)價(jià)尚有爭(zhēng)議［1-5］。本文通過(guò)回顧18F-FDG PET/CT顯像的611例無(wú)癥狀健康受檢者的檢查結(jié)果和臨床資料，并結(jié)合病理和/或臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，探討18F-FDG PET/CT顯像在無(wú)癥狀健康人群中進(jìn)行癌癥篩查的臨床價(jià)值和注意事項(xiàng)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院PET/CT中心以癌癥篩查為目的無(wú)癥狀受檢者611例，其中男419例，女192例；年齡18～79歲，平均47.13歲。30～59歲中青年，占88%，又以40～49歲居多，占44%。所有受檢者無(wú)特殊疾病史，近期均無(wú)明顯不適。

1.2 方法 使用美國(guó)GE公司Discovery ST型PET/CT儀，顯像劑為18F-FDG（上海安盛科興藥業(yè)有限公司），放射化學(xué)純度＞95%。所有患者檢查前禁食＞6h，空腹血糖水平＜11.1mol/L。按體重注射18F-FDG 3.7～5.55MBq/Kg，安靜平躺休息50min。PET/CT掃描前飲水500ml并排尿，掃描范圍從股骨中段至頭頂。先行CT掃描，電壓120kV，電流140mA，螺距1.75：1，層厚3.75mm。再行3D模式PET圖像采集，采集5～7個(gè)床位，每個(gè)床位3min。圖像采集完成后采用有序集最大期望迭代法（OSEM）進(jìn)行圖像重建，用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減矯正，通過(guò)Xeleris工作站顯示包括橫斷層、冠狀層和矢狀層的PET、CT和PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析 PET/CT檢查結(jié)果由2名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師共同讀片。用最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）表示FDG攝取的半定量指標(biāo)。PET圖像視覺(jué)分析放射性濃度明顯高于或低于正常組織器官被視為放射性攝取異常增高或減低，異常增高灶結(jié)合同機(jī)CT圖像進(jìn)行分析，不能排除惡性者定為PET/CT顯像陽(yáng)性。同機(jī)CT掃描除對(duì)放射性攝取異常增高灶提供定位和定性信息外，也探查有一定臨床意義的形態(tài)學(xué)異常。一般臨床隨訪至少2年，對(duì)有疑問(wèn)者隨訪至少8年，惡性病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT顯像惡性病變和可疑惡性病變分析 611例受檢者中PET/CT發(fā)現(xiàn)局灶性FDG代謝異常增高者162例（26.5%），高度懷疑惡性病灶14例。其中8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，惡性腫瘤4例（結(jié)腸惡性間質(zhì)瘤、甲狀腺癌、肺癌、乳腺癌各1例），良性病變4例（肺結(jié)核、子宮肌瘤、甲狀腺腺瘤和炎性增生淋巴結(jié)各1例）。余6例中2例臨床確診為肺結(jié)核，另4例臨床密切隨訪后排除惡性腫瘤。假陰性1例，為50歲男性受檢者，CT圖像示肝右葉低密度結(jié)節(jié)，大小約1.2cm×1.5cm，但FDG代謝未見(jiàn)異常增高，后行增強(qiáng)CT掃描提示原發(fā)性肝癌可能性大，手術(shù)病理檢查證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌。

2.2 PET顯像代謝異常的良性病變和生理性攝取分析 本組中經(jīng)手術(shù)病理檢查或臨床隨訪確認(rèn)的良性病變102例（16.7%），平均SUVmax為（3.64±1.53），范圍1.5～12.3，包括全身不同部位炎性增生淋巴結(jié)28例，消化道病變18例，肺結(jié)核及肺良性腫瘤11例，甲狀腺疾病10例，骨和關(guān)節(jié)病變10例，其他良性病變25例。易與惡性病灶混淆的生理性攝取增高者56例（9.2%），平均SUVmax（4.01±1.51），范圍2.1～9.1，其中卵巢31例，子宮內(nèi)膜14例，其他部位11例（以結(jié)腸區(qū)和棕色脂肪攝取為主）。發(fā)現(xiàn)代謝異常減低或缺損者118例（19.3%），其中肝、腎囊腫109例，腦軟化灶4例，腦局部供血不足3例，腦蛛網(wǎng)膜囊腫和甲狀舌骨囊腫各1例。102例良性病變和56例生理性攝取分類及SUV值比較見(jiàn)表1、圖1。

表1 良性病變和生理性攝取分類及其SUV值比較

圖1 良惡性病變和生理性攝取SUV值比較

2.3 PET延遲顯像分析 80例受檢者（4例惡性腫瘤、46例良性病變和30例生理性攝取增高者）做了3h后的延遲顯像。延遲顯像SUV增加36例，僅3例為惡性病灶（最高增加11.0%），其中增加＞20.0%5例（最高增加52.4%），無(wú)1例為惡性病灶。

2.4 同機(jī)CT顯像檢出病灶分析 同機(jī)CT顯像發(fā)現(xiàn)562例（92.0%）有局部組織器官的形態(tài)學(xué)異常和/或密度改變，且多為多發(fā)。其中以骨骼、副鼻竇、肝臟和肺部最多見(jiàn)，分別有296例（48.4%）、225例（36.8%）、214例（35.0%）和140例（22.9%）。骨骼病變中以骨質(zhì)增生（199例）、椎間盤突出（114例）多見(jiàn)。副鼻竇病變以上頜竇炎為主（187例）。肝臟病變主要為肝囊腫（110例）和脂肪肝（81例），其中脂肪肝的發(fā)生以30～49歲年齡段較多見(jiàn)，發(fā)生率16.0%。肺部病變呈多樣化，肺結(jié)節(jié)（129例）、肺大泡/肺氣腫（57例）、陳舊性病灶（33例）。其他有較大臨床意義的病灶為錯(cuò)構(gòu)瘤（4例）、畸胎瘤（3例）、骶椎管內(nèi)軟組織腫瘤（2例）以及胸椎血管瘤、良性胸腺瘤（各1例）。

3 討論

關(guān)于PET顯像是否適用于一般人群健康體檢的爭(zhēng)論重點(diǎn)是PET或PET/CT檢查的輻射劑量高、假陽(yáng)性及假陰性及一些不確定結(jié)果。因此，一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)對(duì)PET 用于腫瘤篩查的正當(dāng)理由及廣泛應(yīng)用后能否降低癌癥的死亡率尚需要長(zhǎng)期和大批量的研究觀察［4-6］。然而不論其對(duì)此爭(zhēng)議持何種觀點(diǎn)，幾乎所有學(xué)者均一致地認(rèn)為，PET或PET/CT用于癌癥篩查的最大優(yōu)點(diǎn)是可以發(fā)現(xiàn)處于可切除和可治療期的各種不同類型的早期癌癥，檢出率在0.7%～2.5%間，最高達(dá)3.16%［7-10］。惡性病灶檢出率不同可能與所涉及的地區(qū)、患者來(lái)源及年齡差異有關(guān)。本組PET/CT檢查共發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤4例（0.65%），均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，系早期階段，為早期治療特別是手術(shù)根治爭(zhēng)取時(shí)間，現(xiàn)隨訪＞8年，均健在且生活質(zhì)量未受明顯影響。

日本對(duì)普通公眾進(jìn)行的社會(huì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，選擇自費(fèi)PET腫瘤篩查的影響因素主要是家庭收入及健康狀況和癌癥家族史，因此在日本PET腫瘤篩查的需求主要限于高收入人群，其認(rèn)為PET篩查的高檢出率，而對(duì)于PET腫瘤篩查的局限性可以放心接受［6，11］。事實(shí)上，在日本PET腫瘤篩查的自愿參與者一直在穩(wěn)定地增長(zhǎng)。為此，日本核醫(yī)學(xué)會(huì)在2004年公布PET用于癌癥篩查的指南，對(duì)顯像質(zhì)量的維護(hù)做出規(guī)定，并對(duì)PET篩查的過(guò)度宣傳提出告誡［12］，此外還組織涉及15.5萬(wàn)名受檢者的系列全國(guó)性調(diào)查，對(duì)各種不同癌癥的篩查程序進(jìn)行分析研究［1，9］。

PET顯像存在的假陽(yáng)性和假陰性是影響其在癌癥篩查中應(yīng)用的主要因素，這是PET自身的局限性所致。將PET與CT、MRI、超聲、內(nèi)窺鏡、腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)合可以減少或避免假陽(yáng)性和假陰性對(duì)診斷的誤導(dǎo)。然而即使采用上述方法，仍有一些假陽(yáng)性難以排除，需要通過(guò)穿刺活檢或手術(shù)探查獲得明確診斷。本組172例呈現(xiàn)局灶性FDG代謝增高灶，其中158例結(jié)合CT確認(rèn)為良性病變或生理性攝取，并經(jīng)臨床隨訪證實(shí)。14例高度懷疑惡性腫瘤病灶，8例中經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤4例，良性病變4例，其中1例子宮肌瘤也有臨床手術(shù)適應(yīng)證。大多數(shù)CT顯示的占位性病灶因18F-FDG攝取不高而排除惡性病灶的可能，避免進(jìn)一步創(chuàng)傷性檢查。PET假陰性病例主要存在于肝臟、胃腸道和泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤及體積較小的、低度惡性的病灶。Shoda等［13］報(bào)道在2861例健康個(gè)體中用PET顯像和胃鏡檢查共篩查出胃癌20例，但PET僅探查到其中2例（靈敏度為10.0%）。本組假陰性1例，為直徑約1.5cm的小肝癌，該例通過(guò)PET與CT圖像同機(jī)融合而避免漏診，體現(xiàn)與單獨(dú)PET顯像相比，PET/CT顯像所具有的優(yōu)越性。

標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）是常用的測(cè)定18F-FDG在組織中靜態(tài)聚集的半定量分析指標(biāo)，可以為病灶的良惡性鑒別、腫瘤治療監(jiān)測(cè)及不同病人和疾病之間的比較提供客觀依據(jù)。但良性病灶和正常的組織器官也需要消耗葡萄糖以維持其病理過(guò)程或生理功能，有時(shí)可混淆對(duì)腫瘤的識(shí)別而導(dǎo)致假陽(yáng)性。本資料顯示，SUV及其在延遲顯像中的變化對(duì)無(wú)癥狀健康受檢者中FDG代謝異常增高灶良惡性鑒別的價(jià)值不大。本組若以SUV≥2.5為良惡性鑒別的參考閾值，則假陰性2例，而假陽(yáng)性＞90.0%。而以延遲顯像SUV增加≥20%為界，假陽(yáng)性達(dá)87.5%，同時(shí)增加3例假陰性。

PET或PET/CT顯像在健康體檢中的應(yīng)用主要是篩查惡性腫瘤，故有關(guān)良性病灶探查的報(bào)道并不多見(jiàn)。張忠夫等［10］報(bào)道1301例健康篩查者中除發(fā)現(xiàn)2.46%的惡性腫瘤外還探查到18.52%的良性腫瘤和22.44%的炎癥病灶。Chen等［14］在一項(xiàng)評(píng)估PET/CT顯像在3210例無(wú)癥狀受檢者中篩查結(jié)直腸癌的研究中除探查到6例癌癥外還發(fā)現(xiàn)直徑＞1cm的管狀腺瘤2例和絨毛腺瘤12例，因此認(rèn)為通過(guò)分析葡萄糖代謝率不僅可以鑒別腸腺瘤和腸癌，也可以探查到結(jié)直腸腺瘤的癌前變化。本組發(fā)現(xiàn)的良性病灶如肺結(jié)核、椎管內(nèi)良性腫瘤、腎上腺增生和腺瘤、胃潰瘍等也具有重要的臨床意義。PET/CT顯像探查和識(shí)別良性腫瘤的另一個(gè)意義是使其免除穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和手術(shù)探查等侵入性檢查手段，從而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

PET/CT顯像用于無(wú)癥狀人群癌癥篩查中的另一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題就是對(duì)可疑陽(yáng)性者的臨床隨訪。通常PET/CT檢查提示有惡性腫瘤可能的患者均由臨床醫(yī)師安排進(jìn)一步的檢查和密切隨訪。而無(wú)癥狀健康受檢者的臨床隨訪只能由PET/CT中心的醫(yī)生負(fù)責(zé)，這不僅為隨訪增加難度，也可能會(huì)使隨訪結(jié)果增加一些不確定的因素。本組受檢者中有約40%隨訪至少2年，其中2例可疑陽(yáng)性者在檢查后1～2年內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果1例為乳腺癌，1例為子宮肌瘤。另有20余例隨訪時(shí)間均＞8年。