不同年齡段不明原因消化道出血患者的膠囊內鏡檢查結果分析

溫晉鋒 郭利華 龐寧兒 李琪兒 周玉平 張新軍?

不明原因消化道出血（OGIB）是指經常規胃腸鏡檢查和X線小腸鋇劑檢查或小腸CT不能明確病因的持續或反復發作的出血［1］。傳統檢查如腹部CT及血管造影的檢查陽性率較低，病因難以明確。目前膠囊內鏡已廣泛應用于臨床，最常見的小腸出血病因為血管病變，其次為克羅恩病和小腸腫瘤［2］。本文對OGIB行膠囊內鏡檢查患者的膠囊內鏡檢查結果進行分析，明確不同年齡不明原因消化道出血的病因差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月至2017年7月本院OGIB患者129例，臨床表現為黑便、血便和（或）不明原因血紅蛋白降低，經胃鏡、腸鏡檢查均未能明確出血病因。排除標準：（1）有明確腸梗阻表現者。（2）孕婦及心臟起搏器植入者。（3）不能接受膠囊內鏡可能發生嵌頓、梗阻等并發癥者。

1.2 儀器與設備 CE診斷系統為韓國Mirocam公司生產。膠囊大小為10.8mm×24mm，最寬廣視角＞170°，最長工作時間12h，最佳圖像清晰度320×320像素，以3幀/s的頻率拍攝。

1.3 檢查方法 檢查前向患者及家屬告知檢查過程中可能出現的并發癥，患者簽署知情同意書，檢查前12h禁食，前一晚口服復方聚乙二醇電解質散（和爽，68.56g/袋，深圳萬和制藥有限公司）1包，檢查前4h口服復方聚乙二醇電解質（和爽）2包，30min前口服西甲硅油（柏西，30ml，德國Berlin-Chemie AG）30ml祛泡。吞服膠囊后囑患者適當走動，1h后實時監測膠囊位置，如＞2h膠囊仍滯留在胃內，則在胃鏡下通過網籃或異物鉗將膠囊推送至小腸內，4h進食少量點心，12h結束膠囊內鏡檢查過程。檢查結束后由2名具有＞10年臨床工作經驗的消化內科醫生進行讀片，統一意見給出診斷。以檢出病灶能解釋出血原因為陽性結果，計算診斷率。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0統計軟件。計數資料用%表示，兩組比較用Fisher檢驗；正態分布計量資料數據以（x±s）表示，用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 不明原因消化道出血患者129例，其中男77例，女52例，年齡14～90 歲，平均年齡（48.17±18.37）歲。根據年齡分為青年組42例，男26例，女16例；年齡14～40歲、中年組43例，男23例，女20例；年齡41～65歲、老年組44例，男28例，女16例；年齡＞65歲，各組性別比較差異無統計學意義（χ2=1.058，P=0.589）。

2.2 膠囊內鏡檢查結果 所有患者均順利吞下膠囊，其中24例因在胃內滯留時間＞2h，經胃鏡送至小腸。共126患者完成全小腸檢查或雖未完成全小腸檢查但已發現明確出血病灶。有3例患者未完成全小腸檢查并未發現明確出血病灶，均發生在老年組，有3例患者發生膠囊排出障礙，其中巨大憩室1例、潰瘍2例。總檢查成功率97.67%，共95例發現病灶，陽性率73.64%。發現小腸潰瘍、血管發育不良及小腸黏膜糜爛是引起OGID的主要原因，其次有寄生蟲、小腸腫瘤及憩室等，不同年齡段的主要病因有差別，其中老年組小腸潰瘍發現率明顯低于青年組，而血管發育不良明顯高于其他兩組，青年組小腸黏膜糜爛發現率低于其他兩組，見表2。

表2 不同年齡組膠囊內鏡檢查結果［n（%）］

2.3 膠囊內鏡在小腸運行時間及檢查結果陰性率比較 見表3。

表3 三組膠囊內鏡在小腸內運行時間與檢查結果陰性率比較（x±s）

3 討論

OGID是消化系統常見疾病，占消化道出血的3%～5%［3］，主要是小腸疾病所致［4-6］，選擇性動脈造影、核素掃描小腸鏡檢查的技術發展使小腸出血的診療水平得到一定的提高，但均存在著一定的局限性。膠囊內鏡不僅創傷小，無放射性，且全小腸檢查率及病灶陽性檢出率均明顯提高，是檢查小腸疾病的有效工具［7-10］。國內外研究中膠囊內鏡對小腸出血的總體檢出率為35%～77%［2］。在本資料中，病因檢出率為73.64%，與報道相似。不同年齡組檢出陽性率差異有統計學意義。青年組膠囊內鏡在小腸內運行時間最短，與中年組及老年組比較差異有統計學意義，分析原因可能為青年患者腸道蠕動活躍，膠囊運行速度快，難以發現隱藏于小腸皺襞間的病灶，尤其是微小或不典型病灶，故導致病灶未檢出率高于其他兩組。匡蕾等［11］對133例OGID患者的膠囊內鏡漏診的原因分析也發現，年齡大的患者確診率高于年輕患者，年齡大的患者通常病程更長，病變形態上改變更為明顯，因此有利于病變的檢出。但何治軍等［12］研究發現青年組患者膠囊內鏡在小腸內運轉時間最短，青年組陽性檢出率反而最高，考慮因入選患者年齡比不同而有不同的結果。

中國膠囊內鏡臨床應用指南中提到最常見的小腸出血病因為血管病變，其次為克羅恩病和小腸腫瘤。王勝炳等［13］研究認為OGIB最常見原因為小腸血管動靜脈畸形（30%）和克羅恩病（26%），國外也有類似報道［14］。本資料顯示 OGIB原因有小腸潰瘍（26.19%）、小腸血管發育不良（18.25%）、小腸黏膜糜爛（16.67%）、寄生蟲感染（7.14%）、腫瘤及憩室。通過年齡段分組后會發現不同年齡階段主要病因有所差異，老年組最常見病因為小腸血管發育不良（41.46%）及小腸黏膜糜爛（26.83%），中年組為小腸潰瘍（27.90%）及小腸黏膜糜爛（20.93%），青年組為小腸潰瘍（40.48%）。其中老年組血管發育不良明顯高于其他兩組，而小腸潰瘍明顯低于青年組，青年組中小腸黏膜糜爛明顯低于其他兩組，張冰凌等［15］也發現老年患者血管發育不良比例明顯高于其他組，可能與老年患者易伴有血管硬化的生理特點有關。血管發育不良的特點是消化道黏膜及黏膜下層的血管擴張，隨著年齡的增長，黏膜炎癥反復發生，當病灶破損或發生潰瘍時，易導致消化道急慢性出血［16］，而且隨著年齡的增長，病程的延長，病灶會更加明顯，也更易發現。克羅恩病是小腸出血常見原因，青少年患者比例較高，本資料顯示小腸多發潰瘍者33例，通過后期進一步檢查，如小腸仿真CT、小腸鏡檢查及病理結果確診克羅恩病12例，其中青年組8例，中年組4例，而老年組中無一例確診克羅恩病。此外在中年組及老年組中共發現寄生蟲感染9例，其中鉤蟲8例，蛔蟲1例，與其他報道相比，寄生蟲感染率較高，考慮與寧波地區周邊農村患者較多、與青年患者相比中老年患者衛生環境差有一定關系。

通過膠囊內鏡檢查可幫助明確OGIB患者出血原因，指導下一步治療方案，3例腫瘤患者均行外科手術治療，術后病理分別確診為淋巴瘤1例、間質瘤2例，其中一例老年患者小腸間質瘤伴腹腔肝臟轉移，行手術切除小腸間質瘤后予以甲磺酸伊馬替尼片口服治療，隨訪2年未見消化道出血發生。9例寄生蟲感染患者予以驅蟲治療后癥狀均好轉，復查血常規貧血改善，癥狀無反復發作。小腸血管發育不良患者的消化道出血臨床上予以生長抑素針等藥物治療可達到止血作用，但多有反復發作，部分患者應用沙利度胺片口服治療，通過抑制血管生成，可減少患者出血次數。

綜上所述，膠囊內鏡具有操作簡單、痛苦少，診斷率高等優點，是OGIB的首選的檢查方法，并可指導下一步的治療，而不同年齡段的OGIB患者常見病因不同，也需要臨床醫師在工作中有所認識并得到重視。