微創空心螺釘內固定治療肱骨大結節骨折的療效評價

王偉明

肱骨大結節骨折是臨床中較為常見的肩關節損傷，通常占肩關節脫位損傷的25%左右，目前針對大結節骨折的手術治療方法主要包括切開復位和關節鏡微創內固定兩種，而根據內固定材料的不同，還可以分為縫合線、張力帶、可吸收螺釘、鎖定鋼板、松質骨螺釘及空心螺釘等多種［1］。由于針對肱骨大結節骨折分類，手術標準等尚不完善，對于是否適宜手術治療及手術方法的選擇也存在較大爭議。本文比較微創鎖定鋼板與空心螺釘內固定治療肱骨大結節骨折的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年9月至2016年2月單純肱骨大結節骨折患者48例，均符合Mutch JA［2］提出的手術分型標準，男27例，女21例；年齡19～73歲，平均年齡（60.24±8.76）歲。損傷原因：交通傷5例，跌倒摔傷29例，高處墜落傷14例。納入標準：（1）有明確外傷史，且骨折移位≥5mm。（2）均為新鮮閉合性骨折。（3）手術時間為傷后或急診術后1周。（4）患者知情且同意。排除標準：（1）合并多部位骨折或粉碎性骨折。（2）合并腋神經或周圍神經損傷。（3）合并肩袖損傷或關節盂唇損傷。（4）合并嚴重心腦血管或免疫系統疾病。（5）合并精神系統疾病，無法獨立完成評分。本項目經本院倫理委員會審核批準。按照微創內固定手術方法的不同分為觀察組（微創空心螺釘組）與對照組（微創鎖定鋼板組），每組各24例。兩組患者性別、年齡、隨訪時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫師完成。（1）觀察組：患者予以臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，取沙灘椅臥位，首先定位鎖骨遠端和肩峰，于肩峰后外側緣向下約1.5cm建立后方入路，進入肩峰下關節囊，刨刀清理間隙血腫并探查骨折斷端，檢查岡上肌肌腱是否有損傷，進入關節腔檢查是否有盂唇損傷［3］。關節鏡監視下于肩峰外側緣向后1.5cm作標準側方入路，長約2～4cm，通過其清理骨折斷端碎骨、軟組織及血凝塊，標準外側入路置入關節鏡探鉤根據骨折移位情況進行骨塊復位。如移位＞3mm，可采用外側牽引肩袖復位，若復位仍有困難，可適度外展肩關節，使肱骨大結節復位，于骨折塊鉆入1～2枚克氏針臨時固定，活動肩關節，C型臂X線機透視確認骨折初步固定滿意后，緩慢置入長短合適的1～3枚空心螺釘，關節鏡監視下旋轉、外展肩關節，檢查骨折塊穩定性，C型臂X線機透視確定空心釘固定位置良好后，拔出克氏針，清理肩峰下間隙內骨折碎屑［4］。于前外側肩峰邊緣和喙突連線的中點稍偏外側作為前側入路，關節鏡進入盂肱關節，檢查關節腔內是否合并其他損傷，如有可按相應損傷處理方法進行治療，最后徹底止血后留置引流條，逐層關閉切口。（2）對照組：麻醉及外側入路建立方法同上，止血鉗鈍性分開長度約為4cm的三角肌后有限切開關節囊，顯露肱骨大結節及骨折斷端，以結節間溝或肱二頭肌長頭腱作為復位標志，通過手法推壓和撬撥骨折塊的方法進行骨折復位［5］。復位滿意后，可使用縫合線臨時固定，選用長度合適的鎖定鋼板用小貼膜臨時固定于切口外緣，經C型臂X線機透視確認長度合適后，于遠端螺釘孔處皮膚作一長約2.5cm的縱向接應切口。去除測長鋼板后，用骨膜剝離器在骨膜與三角肌之間作朝向遠端的潛行通道直至接應切口遠端，將鎖定鋼板從近端手術切口向遠端插入，鋼板頂點距大結節頂端5～8mm。接應切口處逐層分離皮下軟組織，顯露鋼板遠端螺釘孔，先用2～3枚克氏針從鋼板近端針孔穿入臨時固定，使鋼板近端與已下拉復位的肱骨大結節相貼附，遠端鉆孔并擰入一枚拉力螺釘，使鋼板與肱骨干貼附［6］。初步固定完成后，C型臂X線機透視下證實骨折復位良好，擰入鎖定螺釘并確切鎖定，固定完成后再次透視，證實骨折復位良好后，手術視野沖洗止血后留置引流條，逐層縫合切口。（3）術后處理：所有患者予以常規上臂懸吊，觀察患肩腫脹及患肢末梢血運情況，積極行抗感染、止血、切口消毒換藥及鎮痛等對癥治療，術后2、4周及以后每月復查肩關節正側位X線片，了解患者骨折愈合情況。術后第2～3天可在康復科醫師指導下行鐘擺鍛煉以及手、腕、肘的主被動活動，滿3周后去除肩肘帶，進行各方向被動關節活動度練習，4周后可進行日常活動，6～8周可去除懸吊固定主動活動，10～12周后進行等張和等強力量鍛煉。術后隨訪6～14個月，平均（10.20±2.66）個月。

1.3 觀察指標 對比分析兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛程度，術后骨折愈合時間，通過目測類比評分評估患者術后疼痛程度，其中0表示無痛，10代表最痛；分別于術后3、6個月對患者肩關節功能進行評價，采用美國肩肘外科醫師Constant-Murley［7］評分系統，總分100分，其中疼痛15分，日常生活20分，三角肌力25分，活動范圍40分。優：＞86分，良：71～85分，中：56～70分，差：0～55分。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。記錄兩組患者的術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較 見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術后3、6個月的肩關節功能評分比較 見表2。

表2 兩組患者術后3、6個月肩關節功能評分比較［n（%）］

2.3 術后并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較（%）

3 討論

臨床關于大結節骨折的骨折分型與手術指征一直是爭議的焦點，較為常用的分型有兩種，即Neer分型和AO分型，但這兩種分型主要針對肱骨近端骨折分型，且AO分型過于繁瑣復雜，不適合實際應用，其中Neer給出的手術指征為骨折塊存在＞1cm的移位或存在＞45°的成角畸形，這已不能滿足大結節骨折的治療要求。近年已經將這一手術指征調整為骨折塊位移＞5mm，但由于單純大結節骨折常伴隨外周神經、軟組織、肩袖或軟骨損傷，在診斷過程中極易造成誤診后漏診［8］，為避免上述問題，本資料選取Mutch JA提出的手術指征標準。

本資料結果顯示，兩組患者手術時間及術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種手術方法均具有操作簡單和術中創傷小的特點。但術后疼痛評分及骨折愈合時間，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能與術中剝離較大，鎖定鋼板內固定與骨質接觸較多，影響患者骨膜血供，延長愈合時間等有關。肩關節功能評分顯示，觀察組術后3個月肩關節功能評價優良率87.5%，顯著高于對照組66.7%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后6個月肩關節功能評分差異無統計學意義（P＞0.05），即空心螺釘內固定的早期肩關節功能恢復良好，由于術中創傷較小，患者可以早期開始肩關節功能鍛煉，有效避免上舉困難或關節活動度受限等不良反應的發生。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組術后關節撞擊綜合征發生率較高的原因，考慮是鋼板的局限固定未能壓住骨折塊或使用松質骨螺釘擊穿骨折片而引起，而3例患者出現肩部疼痛情況，考慮可能與鋼板螺釘固定時產生的無菌性炎癥有關［9］，此外也有研究指出，鎖定鋼板的大小是導致繼發性肩峰撞擊綜合征的主要因素［10］。值得注意的是微創空心螺釘內固定治療僅適用于骨折塊較大且表現為非粉碎性肱骨大結節骨折，在應用過程中應注意緩慢操作和加墊圈，以降低和減輕對大結節的壓力，避免本身骨質易碎的大結節出現繼發骨折變化。