尿道板縱切卷管尿道成形術與加蓋島狀皮瓣尿道成形術的應用比較

王雷波 許可濤 朱偉超 何建華

尿道下裂為小兒常見先天性外生殖器畸形，主要因染色體顯性遺傳缺陷所致，表現為尿道開口于會陰部至陰莖頭間任意部位，而非尿道尖端，并可伴陰莖下彎［1］。小兒尿道下裂的治療方法眾多，手術治療方

法已達幾百種之多，但各有利弊，且療效報道不一［2］。隨著臨床對于尿道下裂認識的深入與手術經驗的不斷

積累，對尿道板做保留的尿道成形術被臨床廣泛使用，其中以尿道板縱切卷管尿道成形術（TIP）與加蓋島狀皮瓣尿道成形術（OIF）最具代表性。本文比較TIP與OIF在尿道下裂中的應用價值。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年2月至2017年6月本院尿道下裂患兒52例，所有患兒均經體格檢查確診為尿道下裂，并首次行尿道成形術治療，臨床資料完整。根據其手術方法的不同分為2組，其中行TIP治療26例，行OIF治療26例。TIP組年齡1～12歲，平均年齡（4.74±2.62）歲。尿道下裂類型為陰莖體型14例、陰莖陰囊型7例、陰莖頭冠狀溝型5例。OIF組年齡1～12歲，平均年齡（4.60±2.57）歲。尿道下裂類型為陰莖體型17例、陰莖陰囊型6例、陰莖頭冠狀溝型3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）OIF組：沿尿道口至舟狀窩做尿道板平行切口，長0.6～0.8cm，近端與尿道開口處會合，切口遠端則延伸到舟狀窩，整體呈U形。距冠狀溝0.5cm環形切開陰莖包皮內板，自陰莖白膜與深筋膜間將陰莖外皮剝離至根部，隨后切除尿道板兩側纖維索帶，將陰莖下彎充分矯正伸直。根據尿道缺損程度橫向裁剪0.8～1.0cm的帶血管蒂島狀皮瓣，牽移至陰莖腹側，再覆蓋至尿道板上，陰莖支架采取F6～8硅膠管，沿支架逐一縫合搭建尿管，于人工尿管上覆蓋血管蒂組織，縫合陰莖頭兩翼表皮，將尿道口擺正，將陰莖背側皮膚轉移至腹側，對創面做修復。術畢環形加壓包扎陰莖，術后8～9d拔除尿道支架管。（2）TIP組：沿著尿道口至舟狀窩做尿道板平行切口，長0.6～0.8cm。對于陰莖皮膚脫套與陰莖下彎的矯治方法同OIF。于尿道板正中做縱形切口，擴展寬至1.2～1.4cm，陰莖支架采取F6～8硅膠管，沿支架縫合搭建尿管，將陰莖背側皮膚轉移至腹側，對尿管做固定，陰莖頭固形與陰莖腹側創面修復方式同OIF。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間以及住院費用。（2）比較兩組一次手術成功率及術后最大尿流量。其中手術成功的標準為陰莖體外觀經手術治療后恢復正常，且尿道口位于舟狀窩處，排尿通暢，且尿線粗細基本與同齡兒童相同。（3）統計兩組手術并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計數資料%表示，采用χ2檢驗，計量資料（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（x±s）

2.2 兩組一次手術成功率與術后最大尿流量比較 見表2。

表2 兩組一次手術成功率與術后最大尿流量比較（x±s）

2.3 兩組手術并發癥發生情況 見表3。

表3 兩組手術并發癥發生情況［n（%）］

3 討論

尿道下裂是泌尿外科較為常見的一種先天性畸形，以尿道外口異常與陰莖向腹側彎曲為主要表現，不僅會導致無法正常排尿，還可使生殖器的正常發育受到影響。關于尿道下裂的發病機制目前尚未明確，外界環境因素導致內分泌功能異變、先天性基因缺陷、孕婦孕期服用黃體酮等均可引發小兒尿道下裂［3］。在該病的治療上，手術是其唯一有效的治療方法，而手術種類則多達幾百種之多，但何種手術最優一直以來尚無定論。以往在矯正陰莖畸形時，多采取的是將尿道板兩側纖維條索切除，但因尿道板血管及神經分布廣泛，經切除后易造成功能障礙，故臨床使用受到限制。隨著臨床醫學的不斷發展，尿道板保留的可行性與重要性逐漸受到臨床重視。近年來，對尿道板做保留的尿道成形術由于具有療效好、并發癥少等優點而被廣泛應用于臨床。尿道板黏膜由于在生理上與尿道黏膜最為接近，故術后不會有皮脂分泌或陰毛生長，且尿道板黏膜皮下層血運豐富，無纖維條索以及發育不良的退行組織，因而可作為尿道重建的理想材料。Ranslcy等于1985年首次將尿道板應用于尿道上裂修復術中，隨后Duckett在橫裁包皮島狀皮瓣尿道成形術基礎上提出了OIF術，Snodgrass于1994年首次報道TIP術［4-5］。OIF術與TIP術均保留了原尿道與尿道板的連續性，可防止新建尿管發生環形吻合，使尿道狹窄的發生率顯著降低，這兩種術式目前已成為小兒尿道下裂的主流術式。

OIF由于充分保留了尿道板，因而不會對陰莖血運造成影響，術中將尿道板與帶血運島狀皮瓣吻合并由血管蒂覆蓋后進行縫合，可有效減少術后尿道瘺的發生風險［6］。TIP最初主要被應用于輕度以及中度尿道下裂患兒的治療中，但隨著對尿道下裂陰莖下彎病理研究的深入，該術式在重度尿道下裂的治療中同樣能取得滿意療效［7］。TIP充分利用尿道板組織具有的血運豐富、彈性好等優勢，通過縱向切開尿道板可使尿道板寬度增加的同時不會影響尿道板的血供，有利于促進新尿道成形，促使正常尿道功能的恢復［8］。此外，TIP切口愈合不會留有環形瘢痕，可避免由瘢痕造成的尿道狹窄。目前臨床關于這兩種術式的研究較多，且多數研究認為這兩種術式在小兒尿道下裂的治療中均能取得顯著療效，且手術安全性均較高［9］。

本資料顯示，TIP與OIF在術中出血量、住院時間、住院費用、一次手術成功率與術后最大尿流量方面比較差異均無統計學意義，一次手術成功率均＞80%，提示這兩種術式均能取得滿意療效。其原因可能是TIP與OIF均能有效矯正陰莖下彎，同時可對尿道板的血液供應進行保留。在術后并發癥的比較上，TIP組術后并發癥發生率為11.54%，包括1例尿道瘺，1例尿道狹窄，1例陰莖頭裂開；OIF組則發生2例尿道瘺，1例尿道狹窄，1例尿道憩室，術后并發癥發生率15.38%。兩種術式并發癥比較差異無統計學意義。TIP組平均手術時間（84.56±6.34）min，OIF組（129.47±15.28）min，TIP組手術時間顯著短于OIF組。其原因主要是OIF需于尿道板上覆蓋帶蒂島狀皮瓣并行連續縫合。此外，在對血管蒂組織分離時需對陰莖背淺血管進行保護，故可使手術難度增加，導致手術時間延長。TIP則只需將尿道板擴展成尿管即可，手術難度較小，操作簡單，因而手術時間更短［10］。

綜上所述，在小兒尿道下裂的治療中，TIP與OIF均能起到良好的治療效果，且手術并發癥較少，但TIP相對于OIF手術時間更短，對于初次手術失敗需再次手術治療的小兒尿道下裂，TIP更為適合。OIF則適用于尿道板重度狹窄、龜頭發育差的尿道下裂患兒。在進行手術方式的選擇上尚需視患兒的具體情況而定。