飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)妊娠糖尿病患者血糖水平及妊娠結(jié)局的影響

魯意 李瑋 陳凌翔 鄭建瓊?

妊娠期糖尿病（GDM）為妊娠期發(fā)生的糖代謝 異常，系由激素水平變化造成胰島素抵抗，是妊娠期婦女的常見(jiàn)合并癥。隨著生活水平提高、孕期體重和年齡增高，GDM發(fā)病率逐年上升。GDM未及時(shí)診療可引起胎兒發(fā)育異常、宮內(nèi)窘迫、甚至死胎死產(chǎn)，且增加妊娠婦女產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅婦幼健康。相關(guān)研究顯示妊娠中晚期是GDM高風(fēng)險(xiǎn)期，糖耐量降低是重要早期表現(xiàn)，此階段糖耐量異常仍然可逆［1-2］。生活方式和飲食習(xí)慣干預(yù)能夠降低胰島素抵抗、改善糖耐量，早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)效果較好。本文探討飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)妊娠糖尿病患者血糖水平及妊娠結(jié)局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年12月本院GDM患者183例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》中GDM標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）流產(chǎn)史。（2）有糖尿病病史。（3）患有心臟、腎臟疾病或精神疾病。（4）有先兆流產(chǎn)或前置胎盤等。（5）已接受系統(tǒng)的糖尿病營(yíng)養(yǎng)健康教育。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組92例，年齡22～36歲，平均年齡（27.5±3.4）歲。初產(chǎn)婦69例、經(jīng)產(chǎn)婦23例。孕周平均（38.7±2.9）周。對(duì)照組91例，年齡22～35歲，平均年齡（26.8±4.0）歲。初產(chǎn)婦71例、經(jīng)產(chǎn)婦20例。孕周平均（38.5±2.4）周。兩組患者年齡、文化程度等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：采用常規(guī)治療、護(hù)理方式，包括糖尿病疾病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行健康教育，保證對(duì)孕婦的血糖監(jiān)測(cè)，每周監(jiān)測(cè)血糖情況，如果有必要?jiǎng)t進(jìn)行胰島素治療，要求孕婦進(jìn)行低糖飲食與散步等活動(dòng)。（2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，從入院到分娩完成，進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，其主要內(nèi)容包括：①飲食護(hù)理：飲食控制是GDM護(hù)理的關(guān)鍵，是控制患者血糖的重要措施。在能夠保證孕婦和胎兒的能量需求、孕婦血糖水平合理的基礎(chǔ)上，量身制定不同GMD患者不同的飲食計(jì)劃，一般根據(jù)孕婦的體重指數(shù)，孕周和血糖水平進(jìn)行總熱量的需求計(jì)算，公式可以參考：每日需提供的熱量=25-35×（身高-105），計(jì)算完總熱量需求后提供食物，將食物科學(xué)的分配到一日的飲食中，要求蛋白質(zhì)比例25%～30%左右，脂肪比例30%～40%左右，糖類比例40%～50%左右，還要補(bǔ)充足量的維生素及礦物質(zhì)，按照少食多餐的原則進(jìn)食，每日總熱量分5～6次進(jìn)行攝入，推薦進(jìn)行攝入熱量的分配為：早餐10%，加早餐10%，午餐30%，加午餐10%，晚餐30%，睡前加餐10%。進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、定量，注意食物的粗細(xì)搭配，品種盡量多樣，在飲食中適當(dāng)增加膳食纖維，在主食中注意增加蛋白質(zhì)。②運(yùn)動(dòng)護(hù)理：適量的運(yùn)動(dòng)能夠?qū)w重進(jìn)行有效控制，并且能夠提高GDM患者機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案的制定，運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)以慢步行走為主，強(qiáng)度為3～4次/d，時(shí)間維持在15～20min/次，同時(shí)也可以酌情選擇游泳和孕婦體操等活動(dòng)方式，患者應(yīng)合理的把握運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不宜過(guò)快，控制在（220-年齡）×65%以下為宜，在運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇上一般以餐后20min為宜，GDM患者必須在家屬或護(hù)理人員的陪同下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血糖指標(biāo)：將兩組患者入院時(shí)和分娩后的患者空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白（HbAlc）進(jìn)行比較。（2）產(chǎn)婦妊娠結(jié)局：將兩組患者妊娠期高血壓疾病（HDCP）、胎盤早剝、產(chǎn)后出血和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生幾率進(jìn)行比較分析。（3）胎兒妊娠結(jié)局：比較兩組患者胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、早產(chǎn)兒的發(fā)生幾率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)和分娩后血糖水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入院時(shí)和分娩后血糖水平比較（x±s）

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較［n（%）］

2.3 兩組胎兒妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組胎兒妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)道我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：2007年全國(guó)妊娠婦女GDM發(fā)病率5%～7%［3］。由于妊娠期婦女營(yíng)養(yǎng)水平改善，不注意控制體重增加，妊娠婦女GDM發(fā)病率持續(xù)上升趨勢(shì)，如1999年報(bào)告發(fā)病率僅2.5%，2007年報(bào)告發(fā)病率增加超過(guò)1倍，也與當(dāng)前當(dāng)前糖耐量早期篩查的應(yīng)用有一定關(guān)系［4］。由于妊娠期婦女的特殊性，藥物治療非常謹(jǐn)慎，胰島素治療易引起低血糖，早期篩查和適當(dāng)?shù)闹委煼桨笇?duì)GDM非常重要［5］。飲食和運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)通過(guò)對(duì)早期GDM孕婦制定有計(jì)劃的、個(gè)體化的的生活干預(yù)方案，幫助其合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)，并糾正其他不良生活習(xí)慣，以期達(dá)到改善胰島素抵抗、從而預(yù)防或減輕GDM的發(fā)生，改善GDM癥狀［6］。發(fā)達(dá)國(guó)家針對(duì)妊娠期婦女，已較早的開(kāi)展生活方式干預(yù)，預(yù)防和治療GDM，降低GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，改善GDM糖代謝情況并取得顯著效果，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，也缺少適合我國(guó)孕產(chǎn)婦的相關(guān)干預(yù)方案和效果評(píng)價(jià)研究。

本資料結(jié)果表明，觀察組在經(jīng)過(guò)飲食與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)后，分娩后血糖、餐后血糖和HbAlc檢測(cè)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；提示飲食與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)能夠改善孕婦糖代謝，減少GDM風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)改進(jìn)飲食結(jié)構(gòu)、每天適量運(yùn)動(dòng)，對(duì)控制GDM 血糖水平，控制妊娠婦女體重正常增長(zhǎng)有積極效果，最理想的飲食結(jié)構(gòu)在保證孕婦營(yíng)養(yǎng)和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)上，又不會(huì)能量過(guò)剩、體重過(guò)快增長(zhǎng)引起高血糖［7］。研究認(rèn)為GDM發(fā)病與孕婦基因易感性、胰島素抵抗程度、內(nèi)分泌水平及生活習(xí)慣有相關(guān)性，GDM簡(jiǎn)單而有效的治療方法即是飲食和運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)，但對(duì)孕婦及家屬有較高依從性要求。Ruchat SM研究報(bào)道［8］，飲食控制輔助治療不同類型糖尿病均有良好效果，GDM預(yù)防控制指南倡導(dǎo)，出現(xiàn)糖耐量降低的孕婦均需根據(jù)孕婦個(gè)體情況、臨床情況進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和健康干預(yù)，并根據(jù)孕期進(jìn)行合理飲食健康干預(yù)，以此幫助妊娠期婦女保持適度體重增長(zhǎng)、改善糖代謝、緩解胰島素抵抗。相關(guān)研究報(bào)道，多攝入膳食纖維、低熱量飲食可顯著降低GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者糖耐量［9-11］。

本資料結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組經(jīng)過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)后，高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破和胎兒窘迫等妊娠期并發(fā)癥發(fā)生幾率顯著降低；提示通過(guò)聯(lián)合干預(yù)，能夠降低GDM常見(jiàn)并發(fā)癥，其相關(guān)機(jī)制可能為改善胰島素抵抗，改善內(nèi)分泌和糖代謝狀況，降低GDM的發(fā)生率，從而降低GDM并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)改善孕婦相關(guān)預(yù)后。研究認(rèn)為，GDM患者如血糖持續(xù)偏高，可能造成微血管病變，影響組織器官血液循環(huán)，引起供血不足可能造成胎兒宮內(nèi)供氧不足、胎兒營(yíng)養(yǎng)不良等［12］。相關(guān)研究報(bào)道GDM孕婦妊娠高血壓、分娩后糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康孕婦，GDM孕婦巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎死產(chǎn)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高，故GDM患者早期篩查、血糖控制效果與母嬰健康和妊娠結(jié)局明顯相關(guān)［13］。