地奧心血康膠囊治療冠心病心絞痛Meta分析

張旭棟 李迎新 陳鐵龍?

冠心病（CHD）是全世界主要死因之一，WHO有關報道顯示，2008年全世界死于冠心病的患者約730萬［1］。CHD常規治療包括抗血小板、穩定斑塊等，中醫中藥聯合常規治療更能改善CHD患者癥狀。地奧心血康膠囊（DAXXK）作為CHD治療的中成藥，具有行氣止痛、活血化瘀、宣痹通陽的功效［2-3］，在治療缺血性心血管病方面有著顯著療效，能夠緩解患者心絞痛發作頻率、持續時間［4-8］。然而，較多臨床研究缺乏大樣本試驗，證據等級上也略顯不足，缺乏長期療效評估。因此，作者通過DAXXK治療冠心病心絞痛RCTs研究進行Meta分析，從而評估DAXXK的療效。

1 臨床資料

1.1 納入標準 （1）納入冠心病患者，診斷標準依據1979年WHO制定的“缺血性心臟病的命名和診斷標準”［9］。（2）干預措施主要為DAXXK聯合西醫常規治療與單用西醫常規治療（CCB類，或硝酸酯類）相比，療程≥4周。（3）結局指標為心絞痛發作頻率與持續時間。（4）評價指標：有效：患者心絞痛發作頻率以及持續時間得到一定緩解，甚至患者的臨床癥狀完全消失。無效：患者心絞痛癥狀未見明顯改善，甚至患者心絞痛發作頻率或持續時間進一步的加重。（5）研究類型：RCTs。

1.2 排除標準 （1）非心臟相關性胸痛。（2）文獻以急性感染、惡性心律失常、急性心力衰竭、風濕性心臟病、嚴重電解質紊亂、嚴重肝腎功能不全的報道。（3）描述錯亂/矛盾、沒有診斷標準、疾病/對照不當、非RCT試驗、療程不當、結果不可用/不相關、包含其他中藥干涉、數據不全的文獻。（4）個案、動物研究、綜述。

1.3 檢索方法與策略 檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普醫藥、the Cochrane Library、Medline和 EMBASE，截止至 2017年 3月。中文檢索詞為“冠心病”、“地奧心血康”及其同義詞，英文檢索詞為“coronary heart disease”、“Diao xin xue kang”及其同義詞。

1.4 文獻篩選和質量評價 由2位研究者獨立評價文獻，對有矛盾的研究經過討論并由第3位研究者決定是否納入。提取資料，采用Cochrane系統評價手冊5.3針對RCT的偏倚風險評估工具對納入的研究進行質量評價。

1.5 統計學方法 Review Manager 5.3分析納入研究數據，危險比（Risk Ratio，RR）作為納入數據效應量，給出各效應量95%可信區間（Confidence Interval，CI）。若各亞之間無異質性（P＞0.1，且 I2＜50%），則采用固定效應模型；若存在異質性（P≤0.1，和或I2≥50%），則進行亞組分析或敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索與研究納入 文獻檢索出1669項研究。閱讀摘要及全文，根據納入/排除標準，最終篩選出8項研究［10-17］，均發表于中文期刊。

2.2 納入研究的特征 納入文獻發表于1998年至2015年，干預治療用藥為DAXXK聯合常規西藥治療，對照用藥為單用西藥治療，并再將西藥組分為兩大亞組：硝酸酯類亞組和CCB類亞組分別評估。其中硝酸酯類研究有 3 項［10，12，17］，CCB 類的研究有 5 項［11，13-16］（見表 1）。

表1 納入研究特征

2.3 療效評估：心絞痛癥狀改善 CCB亞組：DAXXK聯合CCB治療比單用CCB治療，更能減少心絞痛發作頻率與持續時間（P＜0.00001，RR 1.26，95%CI，1.15～1.37；I2=0%）；硝酸酯亞組：DAXXK聯合硝酸酯治療比單用硝酸酯也能顯著減少心絞痛發作頻率與持 續 時 間（P＜0.002，RR 1.25，95%CI，1.08～1.44；I2=0%）。將兩亞組合并為西藥組，可以發現，DAXXK聯合西藥治療比單用西藥治療，在心絞痛發作頻率與持續時間改善上療效更佳（P＜0.00001，RR 1.25，95%CI，1.16～1.35；I2=0%）。各研究間無異質性（P=0.08，I2=0%）（見圖1）。漏斗圖提示各研究間無明顯發表偏移（見圖2）。

2.4 偏移評估 納入8項研究，除2項研究［10-11］未提及隨機方法，其余6項研究均采用隨機試驗方法。8項研究均未提及分配隱藏、研究者及受試者盲法實施，以及研究結果盲法評價。所有研究均無明顯隨訪偏倚、報告偏倚等其他偏倚。

圖1 DAXXK聯合西藥常規治療V．S．西藥常規治療森林圖

圖2 DAXXK聯合西藥常規治療V．S．西藥常規治療漏斗圖

3 討論

冠心病的治療與改善心肌缺血再灌注損傷密切相關，其藥物治療主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類、CCB 類、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、ACEI/ARB 等［18］。西藥常規治療的基礎上，聯合服用DAXXK能夠更好保護心肌缺血，改善心絞痛癥狀。陳虹［19］、秦江瑜等［20］研究發現，DAXXK顯著改善大鼠缺血再灌注損傷，其機制可能是通過縮小心肌梗死面積，減少炎性細胞浸潤，增強細胞清除氧自由基能力相關。本資料提示DAXXK聯合西藥常規治療，與單獨用西藥常規治療相比療效更為優越，主要體現在減少心絞痛發作頻率和持續時間。

雖然既往對DAXXK治療冠心病心絞痛方面進行了較多相關RCT研究，但并無相關系統評價，本資料補足了DAXXK治療冠心病心絞痛方面的Meta分析，為地奧心血康膠囊治療冠心病心絞痛提供更為充足的循證醫學證據。不足的是，本次Meta分析納入的文獻均發表于國內期刊，納入文獻對于藥物療效評價未完全進行定量分析，除 4 項研究［5，10，12，17］描述心絞痛發作頻率、持續時間減少50%～90%，其余研究主要體現在癥狀改善上的描述。盡管納入研究質量有待進一步提高，但本資料提示DAXXK在改善心絞痛方面有潛在的優勢。如增加多中心的大樣本RCTs試驗，制定統一評價標準，將會提高研究結論的可靠性。需要進一步提高系統評價納入標準門檻，從而獲得更為可靠的結論支持臨床應用。