中樞神經系統原始神經外胚層腫瘤的MRI診斷與鑒別分析

陳松平 金中高 王軍 浦智韜 王成偉 王永峰

原始神經外胚層腫瘤（PNET），是一種神經嵴起源的惡性小圓細胞腫瘤［1］，為顱內少見腫瘤，臨床主要發生于兒童，成人罕見，具有惡性程度高，侵襲性強，預后差等特點。臨床表現缺乏特異性，診斷較困難，故早期行影像學特別是MRI檢查對及早發現腫瘤有重要價值，對臨床治療方案的選擇和患者預后具有重要影響。本文回顧分析7例經手術病理證實的中樞神經系統PNET患者MRI表現并復習相關文獻，旨在提高對該病的認識及術前診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2016年12月經手術病理證實的7例PNET患者的臨床資料。男5例，女2例（兒童6例、成人1例）；年齡5～38歲，平均（11.62±4.33）歲。病程 1～9 個月，平均（4.5±2.2）個月。臨床表現主要為頭痛、頭昏、視物模糊，并呈漸進性加重。其中1例以反復癲癇發作為主要表現。

1.2 檢查方法 所有患者均采用GE Signa 1.5T超導磁共振掃描儀檢查，患者取仰臥位，頭線圈采集數據，FOV 24cm×22cm，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×192，掃描位置包括軸位、冠狀位、矢狀位。掃 描 參 數 ：SE T1WI：TR450～500ms，TE10～20ms；T2WI：TR 3500～4000ms，TE100～120ms；掃描序列 ：T1WI，T2WI Flair，DWI。增強采用Gd-DTPA對比劑，劑量為0.1mmol/kg，流率為1.5ml/s，注藥后即行常規T1WI橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。

1.3 治療方法 7例患者均行手術切除，標本送病理學檢查。病理組織行細胞學檢查包括HE染色和免疫組化染色。

2 結果

2.1 發生部位 本組7例PNET患者均行MRI平掃及增強掃描。7例患者共7個病灶均位于幕上，其中額葉2例（兩側各1例），顳葉3例（右側2例、左側1例），右側顳頂枕葉同時累及1例，左側額顳頂葉同時受累1例。

2.2 MRI表現 腫瘤呈圓形、類圓形或分葉狀，大小相差較大，最小1枚瘤體直徑約31mm，較大一枚瘤體直徑約72mm，其中4例瘤體最大徑＞50mm。病灶以腦實質深部分布為主（5例），余2例位于灰白質交界區，7例病灶均不同程度累及灰白質，以白質受累為主。腫瘤以囊實性成分為主，5例病灶內見不同范圍囊變壞死灶，其中1例呈大范圍壞死，內壁不規則，呈花邊狀或結節狀改變，外壁較光整。2例呈實性混雜信號。平掃腫瘤實質部分T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，T2WI Flair序列病灶信號與腦灰質信號相仿；DWI序列呈高信號改變，提示彌散受限；腫瘤囊變壞死部分呈長T1、長T2信號，Flair序列呈低信號改變。增強后病灶實質部分明顯強化，其中2例可見強化血管影。病灶整體占位效應明顯，鄰近腦室、腦池及腦溝受壓變窄，中線結構受壓偏移。腫瘤周邊水腫較輕，其中5例輕度水腫，2例無明顯水腫。3例行磁共振波譜（MRS）檢查，腫瘤內膽堿（Cho）明顯升高，而N-乙酰天冬氨酸（NAA）和肌酸（Cr）降低，NAA/Cr比值減低，Cho/Cr比值增高。4例術前影像診斷考慮PNET，誤診為膠質瘤1例、腦實質內室管膜瘤1例、腦膜瘤1例。術前準確率57%（見圖1A-E）。

2.3 病理標本 肉眼觀察為暗紅色魚肉狀，5例病灶內部發生較大范圍囊變壞死灶。常規HE染色光鏡檢查見腫瘤組織由彌漫性小圓形細胞緊密排列組成，瘤細胞體積小，核大，胞漿少，核分裂及異型性明顯，組織缺乏特異性分化傾向。免疫組化：CD99陽性5例、NSE陽性4例、GFAP陽性5例、Syn陽性4例、CgA陽性3例、Vim陽性4例（見圖1F）。

圖1 PNETMRI圖片

3 討論

中樞神經系統PNET是一種高度惡性神經系統腫瘤，組織形態上屬于小圓細胞惡性腫瘤，于1973年由Hart首先報道［2］并首次提出原始神經外胚層腫瘤的概念。后較長一段時間，隨著免疫學和分子學的不斷進步和更新，原始神經外胚層腫瘤的概念和范疇進行過多次修訂，目前沿用的概念和分類是WHO在2007年對PNET的最新修訂。把發生于幕上的PNET定義為中樞神經系統原始神經外胚層腫瘤［3］（CNS PNET）；將以往的髓上皮瘤、室管膜母細胞瘤、神經母細胞瘤和節細胞母細胞瘤共同歸屬于中樞神經系統PNET的變異型。

PNET臨床發病率較低，僅占腦腫瘤的0.1%［4］。屬于罕見腫瘤，發病年齡低，約85%發生于兒童［5］，男女發病率無明顯差異。患者病程一般較短，病情進展迅速，癥狀呈進行性加重，臨床表現取決于病灶發生的部位、大小及周圍侵犯情況。相關文獻報道［6-8］，輕度顱內高壓表現被認為是中樞神經系統PNET較早期的臨床表現，此時的MRI檢查是最及時和至關重要的，對治療及預后意義重大，然而多數發病者年齡較小，對自身癥狀表達上的不明確和交流上的不徹底，使得病情被擱置或拖延。隨著病程發展，腫瘤逐漸增大，占位效應迅速增加，頭痛、噴射性嘔吐、視物模糊等顱內高壓癥狀顯著加重，但此時MRI掃描病灶常較大，給手術徹底切除帶來一定難度。

MRI在診斷中樞神經系統PNET方面具有明顯優勢，能夠確定腫瘤大小、部位和病變范圍，結合冠狀位及矢狀位觀察，可清晰顯示腫瘤與周圍結構的關系。作者復習相關文獻，對中樞神經系統PNET的MRI表現作以下幾方面分析：（1）位置：CNS PNET好發于幕上腦實質內，以額顳葉較多見，其次為顳頂、額頂葉及側腦室三角區，由于腫瘤通常＞50mm，故累及腦實質多葉現象常見。腫瘤位置深，腫瘤常鄰近側腦室甚至突入、侵犯腦室壁，這種近腦室分布情況與腫瘤起源于室管膜下基質細胞有密切關系［9］。（2）形狀與大小：病灶以圓形、橢圓形為主，鄰近腦室或中線結構時腫塊形態常不規則。CNS PNET為高度惡性腫瘤，瘤體常＞50mm，與腫瘤的高度惡性本質，生長迅速密切相關。本組7個病灶，4例瘤體最大徑＞50mm，與相關文獻報道相符。（3）信號改變：腫瘤信號不均勻，多伴有內部不同程度囊變、壞死，與腫瘤惡性程度高腫瘤生長過快而血供不足有關，囊變常多發，非中心性分布，使腫瘤信號常呈囊實性改變，由于囊變不規則，周邊腫瘤實質常凹凸不平或呈結節狀改變。賴麗莎［10］、周婧等將CNS PNET分成實性、囊實性和囊性，以囊實性多見。本組未見囊性分型病例，可能與病例數量較少有關。腫瘤實質信號T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，T2WI Flair序列病灶信號與腦灰質信號相仿；DWI序列彌散受限。增強后腫瘤實質部分明顯強化，提示腫瘤血供豐富，血腦屏障破壞嚴重。（4）MRS表現：腫瘤內膽堿（Cho）明顯升高，而N—乙酰天冬氨酸（NAA）和肌酸（Cr）降低，NAA/Cr比值減低，Cho/Cr比值增高，脂質峰降低，符合惡性腫瘤MRS表現。本組2例病灶出現異常丙氨酸峰，是否具有特征性有待進一步研究論證。（5）周邊征象：腫瘤雖然惡性程度較高，但周圍水腫通常較輕微或無，與惡性腫瘤周圍常伴有明顯水腫的常理相悖，這種水腫與腫瘤惡性程度及大小不呈線性關系的征象較有特征性。Amit等［11］對CNS PNET“大腫瘤、小水腫”現象進行研究，認為腫瘤由原始細胞構成，瘤細胞排列密實、胞漿少，水分子擴散受限有一定關系，作者認為，更主要是由于腫瘤增大以內部瘤細胞迅速分裂、增殖為主，而不是以浸潤性生長為主，腫瘤周邊與腦組織分界相對較清這一征象，在一定程度上可以支持上述分析，待以后積累更多病例，結合手術病理進一步研究。（6）局部侵犯與遠處轉移：由于腫瘤位置深，局部主要為大腦鐮及腦室壁侵犯受累，增強掃描發現腦膜局部強化明顯、出現 “腦膜尾征”均提示腦膜受累，侵犯顯著時可跨越中線生長。室管膜下出現強化結節或蛛網膜下腔出現細條狀強化、軟腦膜區強化明顯，均提示腫瘤已經通過腦脊液播散，預后差。

中樞神經系統PNET表現多樣化，缺乏特征性MRI征象，術前診斷困難，誤診率高，主要應與下列疾病鑒別。（1）膠質母細胞瘤：一般在中年以后多見，發病年齡較CNS PNET大，形態常不規則，內部囊變壞死較大，呈浸潤性生長并與周圍結構邊界不清，周圍水腫明顯，與CNS PNET邊界較清，水腫范圍大小明顯不同。（2）轉移瘤：CNS PNET與轉移瘤的鑒別主要發生于缺乏臨床病史支持且是在單發轉移的情況下需要著重鑒別，單發轉移瘤一般不＞50mm，其囊變壞死常單發且相對偏向中央，與CNS PNET周邊大小不等的囊變壞死有所區別，另外轉移瘤“小病灶、大水腫”的特點則與CNS PNET截然相反。（3）淋巴瘤：主要與實性CNS PNET進行鑒別，兩者基本MRI信號改變頗為相似，但淋巴瘤好發于中老年患者，與CNS PNET通常發生于兒童有顯著差異。淋巴瘤內部強化較CNS PNET均勻，如可找到“開環征”、“尖角征”等，則有利于淋巴瘤的診斷。瘤周水腫差異和強化幅度亦有助于幫助鑒別，如上述改變仍不能區分兩者，則應借助功能磁共振幫助鑒別，MRS可為兩者提供重要的鑒別診斷線索，CNS PNET脂質峰降低，而淋巴瘤有特異性的脂質峰。（4）腦膜瘤：一般情況下腦膜瘤無需與CNS PNET進行鑒別，因兩者發病年齡、位置、生物學特性有重要差別，但當實性腦膜瘤位于中線并侵犯腦膜出現腦膜尾征等征象時，影像學上存在鑒別價值。（5）非常規部位腫瘤，如發生于腦實質內的室管膜瘤、中樞神經細胞瘤均需鑒別。室管膜瘤發生于腦實質內甚少見，與CNS PNET鑒別困難，兩者發病年齡段重疊均好發于兒童及青少年，發病位置相似，均好發于腦實質深部、近腦室旁。本組病例出現1例誤診為腦實質內室管膜瘤。陳兵等［12］研究認為DWI及ADC值的差異具有統計學意義，對鑒別兩者具有重要價值。譚欣等［13］研究認為，側腦室內脈絡叢及血管與腫瘤相連則是支持腦實質內室管膜瘤的有力依據。

綜上所述，中樞神經系統原始神經外胚層腫瘤為臨床少見惡性腫瘤，預后差，雖臨床及MRI缺乏特征性征象，但仍具有一些特點，結合臨床資料并綜合分析MRI表現有助于縮小診斷范疇，逐步提高術前診斷水平。