廣州地區嬰幼兒急性非細菌感染性腹瀉病中醫證型特點研究

劉 華，許 華*，歐陽學認，丘小汕，曾永梅，肖達民，溫惠紅

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院兒科，廣州 510405；2. 中山大學附屬第一醫院兒科，廣州 510080；3. 廣州市婦女兒童醫療中心消化內科，廣州 510120；4. 廣州市中醫院兒科，廣州 510130；5.廣州中醫藥大學，廣州 510405）

腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的一種疾病[1]。急性腹瀉易導致脫水，而持續性腹瀉易引起營養不良，腹瀉是5歲以下兒童生長發育障礙、營養不良和死亡的主要原因之一。雖然我國小兒腹瀉病的病死率有所下降，但由于高發病率，腹瀉病仍是現今主要公共衛生問題之一[2]。中醫藥治療小兒泄瀉病積累了豐富的經驗，臨床治療取得良好效果，得到了更多專家的認可[3]。“采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法”被列入《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》[2]。本課題通過納入廣州地區351例泄瀉嬰幼兒，觀察中醫證型分布規律，分析病因病機，探討治療對策，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 351例病例來源于2009年6月－2011年9月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院、中山大學附屬第一醫院、廣州市兒童醫院、廣州市中醫醫院住院及門診患兒，診斷為急性非細菌感染性腹瀉病，其中女性118例（33.61%），男性233例（66.38%）；年齡6個月～3歲，平均年齡（1.21±0.58）歲；大便平均次數為（5.76±2.43）次；平均病程為（2.49±2.19）d。

1.2中醫證型診斷標準 參照《中醫兒科學》[4]及《中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導原則》[5]擬定。

1.3西醫診斷標準 參照《中國腹瀉病診斷治療方案》[6]擬定。

1.4納入標準 1）符合中醫診斷標準者；2）符合西醫診斷標準及病程為急性腹瀉病、病情為輕中型者；3）年齡為出生后6個月～3歲（含3歲）；4）若大便輪狀病毒檢測陽性，證實為輪狀病毒腸炎，病程在3 d之內者（含3 d）；5）患兒法律監護人簽訂知情同意書，同意納入本研究。

1.5排除標準 1）不符合中西醫診斷標準及中醫證型標準者；2）細菌感染性腹瀉；3）合并心腦血管、肝腎及造血系統等嚴重威脅生命的原發疾病、原發性免疫缺陷疾病及精神、神經疾病患兒；4）有重度脫水或嚴重中毒癥狀者；5）輪狀病毒腸炎病程大于3 d者；6）年齡小于6個月或大于3歲者；7）研究者認為不適合參加臨床試驗者。

2　方法

2.1研究方法 采用多中心、前瞻性臨床研究方法，對351例符合研究標準的患兒性別、年齡、出生情況、喂養史、生長發育史、臨床癥狀及中醫證候等，按照統一設計的病歷報告表進行記錄，并及時錄入電子病歷系統。中醫證候判定由2名副主任中醫師根據中醫證型診斷標準共同完成。

2.2輪狀病毒抗原檢測 采用膠體金法檢測輪狀病毒抗原。試劑盒由北京萬泰生物藥業股份有限公司提供，輪狀病毒檢測方法及步驟按照說明書進行操作。結果判斷：對照線與檢測線同時顯色為陽性；對照線顯色，而檢測線不顯色為陰性。

2.3統計學方法 采用SPSS 17.0軟件統計分析，相關中醫證型運用頻數分析，同時計算各證型在樣本中的構成比。組間比較采用Fisher確切概率法或卡方檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

3　結果

3.1中醫證型分布 351例患兒實證314例，占89.46%，其中濕熱證217例，占61.82%，傷食證45例，占12.82%，風寒證52例，占14.82%，脾虛證37例，占10.54%，見表1。

表1　中醫證型分布

3.2輪狀病毒腸炎陽/陰的中醫證型分布 351例患兒中，輪狀病毒腸炎患兒140例，其中101例（72.14%）為濕熱證、14例（10.00%）為傷食證、19例（13.57%）為風寒證、6例（4.29%）為脾虛證。在大便輪狀病毒為陰性的211例患兒當中，115例（54.50%）為濕熱證、27例（12.80%）為傷食證、39例（18.48%）為風寒證、30例（14.22%）脾虛證；輪狀病毒陽性組與輪狀病毒陰性組的中醫證型分布組間差異有統計學意義（P＜0.05），結果詳見表2。

表2　大便輪狀病毒陽/陰性患兒的中醫證型分布　例數（%）

3.3飲食因素與證型相關性分析 采用logistic回歸分析體質量及相關的喂養情況（母乳喂養開始時間、母乳喂養持續時間、添加奶粉時間、添加米糊時間），發現他們與中醫證型的相關性不顯著（P＞0.05），詳見表3。

表3　人口學信息與中醫證型的相關性分析（FAS）

4　討論

4.1嬰幼兒急性非細菌感染性腹瀉中醫證型分布以實證、濕熱證為主 小兒泄瀉發生的常見原因有感受外邪、傷于飲食、脾胃虛弱與脾腎陽虛[7-8]。泄瀉的病位主要在脾胃[9-10]，所謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”。大凡泄瀉的發生皆與濕密切相關[11]，《素問·陰陽應象大論》說：“濕勝則濡瀉”。《臨證指南醫案·泄瀉》亦指出：“泄瀉，注下癥也。經云：濕多成五泄……飧泄之完谷不化，濕兼風也；溏泄之腸垢污積，濕兼熱也；鶩溏之澄清溺白，濕兼寒也；濡泄之身重軟弱，濕自勝也；滑泄之久下不能禁固，濕勝氣脫也。”由于脾主運化，喜燥而惡濕，而濕邪最易傷脾。若人體運化功能正常，則水谷化生之精微，可由脾之輸轉以供養全身，自無停濕留滯之患；若脾為濕困，運化失職，水谷不化，則必停聚而為濕為滯；加以腸道未能維持正常的分清別濁的作用，則水濕積滯下趨大腸而為泄瀉。外感之濕邪可為致病之因，而內生之濕邪常為脾病之果；內外之濕，乳食之滯，蘊蓄脾胃，是為泄瀉病理的基本因素[12-13]。

本研究結果顯示，351例患兒中，實證314例，占89.46%，其中濕熱證217例，占61.82%，脾虛證10.54%，其中輪狀病毒腸炎患兒140例中，實證134例，占95.7%，其中濕熱證101例，占72.14%。說明廣州地區嬰幼兒急性非細菌感染性腹瀉以實證為主，其中以濕熱證更為常見，輪狀病毒腸炎亦如此。這與小兒腹瀉以夏秋季為多，主要是濕邪為患，臨床以濕瀉或濕熱瀉為常見的觀點相一致[14]。

輪狀病毒感染時直接侵襲小腸黏膜，使其絨毛縮短，腸黏膜細胞結構破壞，腸道滲出和吸收能力失常，引起腹瀉，腸內容物快速通過，導致腸道內環境變化，使正常微生物菌群賴以生存的環境遭到破壞，而脾主運化是胃腸微生態平衡的基礎，微生態的失衡，導致脾胃運化功能失調，水濕內停，濕聚生熱，腸道菌群紊亂而致大便性狀改變，便次增多，這與其他研究結果相一致[15-16]。本研究中，輪狀病毒陽性組與輪狀病毒陰性組的中醫證型分布組間差異存在統計學意義，提示輪狀病毒感染可能影響中醫證型分布，但本次納入的病例數過少，且以廣州地區為主，研究結果尚待進一步大樣本、多中心的臨床試驗證實。

本研究結果顯示小兒急性腹瀉病以實證為主，其中更以濕熱證為多見，這除與小兒泄瀉病自身的病因病機特點有關之外，也可能與本組病例來源于嶺南地區有關。嶺南地區臨近熱帶，區內水網發達，多雨多霧，呈現炎熱潮濕的氣候特點，飲食習慣上口味甜膩，多飲清涼飲料，多食海產陰柔之品，加之小兒腸胃薄弱，易致運化失健，食滯內停，水濕不化，下注大腸，出現大便性狀改變及便次增多癥狀。

本研究結果還顯示，體質量及相關的喂養情況（母乳喂養開始時間、母乳喂養持續時間、添加奶粉時間、添加米糊時間）與中醫證型的相關性不顯著，說明體質量和不同的喂養情況對中醫證型的分布影響不大。但因本研究納入病例數較少，需要擴大樣本量，待進一步的研究證實。

4.2嬰幼兒非細菌感染性腹瀉病的治療對策 許華教授帶領的課題組通過臨床研究初步發現廣州地區嬰幼兒急性非細菌感染性腹瀉病以實證為主，總結出脾虛濕困為小兒泄瀉的主要病機[17]，運脾化濕為其基本治法。針對廣州地區嬰幼兒急性非細菌感染性腹瀉病的中醫證型分布特點，選取蒼術、茯苓、陳皮、厚樸、山楂炭、甘草為基本方。本方通斂兼施，符合小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，泄瀉易傷脾胃的生理、病理特點[18]，對本病的治療貫徹了“腑以通為用”的原則。在此基礎之上辨證用藥，濕熱證加葛根，黃芩，鳳尾草，火炭母，雞蛋花；傷食證加神曲，連翹，半夏，車前子，布楂葉，風寒證加藿香，大腹皮，紫蘇，半夏，防風，脾虛證加黨參，白術，木香，內金，炒扁豆。

另外，許華教授主張“良醫不廢外治”，外治采用虛實辨證的方法，運用推拿療法治療小兒泄瀉[19]。虛證指脾虛證，實證包括濕熱證、傷食證、風寒證。實證泄瀉推拿手法：清大腸、清板門、清補脾土、退六腑、拿肚角、推上七節骨、按揉足三里；虛證泄瀉推拿手法：補脾土、補大腸、推上三關、摩腹、推上七節骨、捏脊。推拿治療以虛實辨證，切中病機，去繁就簡，易于掌握，且避免了小兒不愿服藥的困難，行之有效，已在臨床上小樣本初步證實，易于推廣應用。