活血化瘀通絡法治療血絡瘀阻證非增殖期2型糖尿病視網膜病變療效觀察

黃夢哲

(天津中醫藥大學,天津 300193)

糖尿病性視網膜病變是糖尿病常見微血管病變，病情呈進行性發展，是2型糖尿病(T2DM)患者失明主要原因[1]。糖尿病性視網膜病變的西醫治療以控制血糖、血脂、血壓等全身治療為主，可在一定程度上延緩病情發展，但仍有部分患者不能得到有效控制。T2DM在中醫稱為消渴病，但查閱中醫眼科相關文獻中無T2DM視網膜病變對應病名，根據其視力癥狀可歸屬“視瞻昏渺”“血灌瞳仁”“云霧移睛”“螢星滿目”“蠅翅黑花”等范疇。2012年中國中醫藥出版社出版的《中醫眼科學》將T2DM視網膜病變正式命名為消渴目病[2]。中醫從整體觀念出發，治療消渴目病同時調理內環境，在T2DM視網膜病變治療方面具有一定優勢。本研究于2015年1月—2016年12月選取非增殖期T2DM視網膜病變患者為研究對象，采用活血化瘀通絡法治療，旨在探討活血化瘀通絡法對血絡瘀阻證非增殖期T2DM視網膜病變患者視力及眼底熒光血管的影響。

1　臨床資料

1.1納入標準①符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]相關診斷標準，確診為T2DM；②T2DM視網膜病變診斷符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》[4]，屬于非增殖期；③中醫診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，辨證屬血絡瘀阻證；④患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標準①合并嚴重心腦血管疾病；②肝腎功能異常；③合并其他眼病；④凝血功能紊亂；⑤增殖期T2DM視網膜病變；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦有相關藥物過敏史或禁忌史；⑧因各種原因無法進行眼底熒光血管造影檢查。

1.3一般資料選取天津中醫藥大學第一附屬醫院上述時期收治的80例非增殖期T2DM視網膜病變患者為研究對象，根據就診時間將納入患者分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組40例(76只眼)，男25例，女15例；年齡40～62(51.48±9.26)歲；病程1～9(5.06±0.93)年；患眼左眼38只，右眼38只；眼底病學分期：Ⅰ期6只，Ⅱ期61只，Ⅲ期9只。對照組40例(78只眼)，男28例，女12例；年齡39～64(51.77±9.31)歲；病程1～10(5.56±1.02)年；患眼左眼41只，右眼37只；眼底病學分期：Ⅰ期7只，Ⅱ期60只，Ⅲ期11只。2組患者性別、年齡、病程、患眼、眼底病學分期比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法所有患者均給予控制血糖、降低血脂、調節血壓、飲食干預、運動鍛煉等常規治療。對照組在常規治療基礎上口服羥苯磺酸鈣膠囊(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20030088)，0.5 g/次，3次/d，療程為3個月。觀察組在對照組治療基礎上給予活血化瘀通絡中藥進行治療，組方：黃芪15 g、當歸15 g、赤芍12 g、桃仁12 g、紅花12 g、生地黃10 g、蒲黃10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、水蛭6 g。1劑/d，水煎取汁250 mL，分早晚2次服用，療程為3個月。

1.5觀察指標檢測患者血液流變學與血管內皮功能，評估患者眼底熒光血管改變、視力、視野、眼壓以及中醫證候積分。①血液流變學：采用血液流變儀(北京普利生儀器有限公司LBY-N6 Compact)檢測患者治療前與治療3個月后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數。②血管內皮功能：采用酶聯免疫吸附試驗測定患者治療前與治療3個月后血清血管內皮細胞生長因子(VEGF)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、促血管生成素-2(Ang-2)，試劑盒均采購自美國R&D公司。③眼底熒光血管改變：采用眼底熒光血管造影儀(日本拓普康公司TRC-50DX)檢測患者治療前與治療3個月后患眼眼底熒光血管改變，參考相關文獻制定評價標準，顯效：視網膜平均循環時間、血管滲漏面積、毛細血管無灌注區面積中2項及以上顯著降低，降低水平≥20%；有效：視網膜平均循環時間、血管滲漏面積、毛細血管無灌注區面積中任1項顯著降低，降低水平≥20%；無效：上述指標未發生明顯改善甚至增加。④視力：采用國際標準視力表檢測患者治療前與治療3個月后患眼視力。⑤視野：采用全自動電腦視野計(瑞士HAAG-STREIT公司Octopus900)檢測患者治療前與治療3個月后患眼視野平均敏感度。⑥眼壓：采用非接觸式眼壓計(美國萊卡公司AT555)檢測患者治療前與治療3個月后患眼眼壓。⑦中醫證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，觀察患者治療前與治療3個月后視物昏花、目睛干澀、五心煩熱、氣短懶言等癥狀，根據輕重程度計0～3分，證候積分越高血絡瘀阻癥狀越嚴重。

1.6統計學方法選用SPSS 19.0統計學軟件對研究數據進行處理。計數資料采取率(%)表示，行2檢驗；計量資料表示，行t檢驗；P<0.05為有統計學意義。

2　結　　果

2.12組血液流變學指標比較治療后2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組血管內皮功能指標比較治療后2組VEGF、ICAM-1、Ang-2均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組血液流變學指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組眼底熒光血管改變比較觀察組眼底熒光血管改變總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組血管內皮功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3　2組眼底熒光血管改變比較　眼(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組視力、視野、眼壓比較治療后2組視力、視野平均敏感度均較治療前顯著提高(P均<0.05)，且觀察組視力顯著高于對照組(P<0.05)，2組視野平均敏感度、眼壓比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

2.52組中醫證候積分比較治療后2組視物昏花、目睛干澀、五心煩熱、氣短懶言、證候積分總分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表4　2組視力、視野、眼壓比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表5　2組中醫證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應比較2組在治療過程中均未發生明顯不良反應，提示活血化瘀通絡法具有較高安全性。

3　討　　論

消渴目病發病機制較為復雜，綜合各醫家觀點，消渴目病的病因主要包括嗜食肥甘、情志失調、房事不節、久病耗損、外感邪毒等，致使熱結陰傷，津液虧虛，目睛失于濡養，加之火熱上攻，灼傷目絡，發為目病。陰虛燥熱是消渴目病的基本病機，陰虛為本，燥熱為表，發病日久，灼傷津液，氣血運行無力，因虛致瘀，血流滯澀，導致血絡瘀阻。血瘀貫穿消渴目病始終，既是其病理產物，也是加重消渴目病發展的病理基礎[6]。血絡瘀阻，津虧液少，無法上榮于目，目失所養，是以視物不清。因此在治療中應注重益氣活血、化瘀通絡，修復受損目絡。

本研究所用活血化瘀通絡法為本院自擬經驗方，方劑由黃芪、當歸、赤芍、桃仁、紅花、生地黃、蒲黃、枸杞子、女貞子、水蛭組成，諸藥合用標本兼治，化瘀不傷正，共奏活血化瘀、通絡明目之功。黃芪味甘，微溫，可補諸虛不足，益衛固表，溫養脾胃，被稱為補氣之長。黃芪不僅對血糖具有雙向調節作用，還可以降低毛細血管脆性，抑制血小板聚集，改善視網膜微循環障礙。當歸具有補血活血、調經止痛等功效，相關研究顯示，當歸中阿魏酸成分可以有效抑制血小板聚集，發揮抗血栓作用[7]。赤芍味苦酸，微寒，專瀉肝火，行涼血消腫、散瘀止痛之功。現代藥理學證實，赤芍總苷可以影響血小板能量代謝，抑制血小板聚集，調節凝血系統[8]。桃仁與紅花為活血化瘀常用對藥，可疏通血脈、消腫止痛。相關動物實驗證實，桃仁與紅花配伍可以改善血液流變學異常，保護與修復毛細血管[9]。生地黃味甘，性寒，歸心、肝、脾、肺四經，可補五臟、通血脈、助筋骨。相關研究顯示，生地黃中梓醇不僅可以直接降低血糖，還可以增強胰島素抵抗，改善糖尿病患者糖脂代謝紊亂，發揮保護血管內皮功能的作用，減緩糖尿病并發癥病情發展[10]。蒲黃具有止血化瘀的功效，現代藥理學表明，蒲黃可以改善微循環，抗血小板聚集，抑制粥樣硬化斑塊形成，保護血管內皮細胞[11]。枸杞含有枸杞多糖、氨基酸、維生素、脂肪酸、微量元素等多種成分，具有補益肝腎、益精明目、延緩衰老等作用。動物實驗證實，枸杞中多糖成分可以發揮抗氧化作用，抑制神經細胞凋亡，保護糖尿病大鼠視網膜神經細胞[12]。女貞子是一味養肝明目中藥，可安五臟，養精神，解煩熱，止消渴。水蛭乃肝經血分要藥，水蛭中水蛭素是一種強力凝血酶特異性抑制劑，可以降低血小板活化程度，抑制血栓形成，發揮凝血與溶栓雙重作用[13]。

視網膜微循環障礙從祖國醫學角度是血絡瘀阻的表現，本研究采用活血化瘀通絡法治療，發現觀察組治療3個月后血液流變學指標均顯著降低，且與對照組比較差異有統計學意義，提示活血化瘀通絡法可以解除T2DM視網膜病變患者血液濃、黏、稠等異常狀態，抑制紅細胞聚集，改善視網膜微循環。視網膜微循環障礙導致視網膜組織缺氧缺血，刺激VEGF產生，增強視網膜血管間ICAM-1表達，破壞內皮細胞間的聯系，減弱血-視網膜屏障功能。另外VEGF還可與Ang-2共同增強細胞通透性，促進視網膜新生血管形成[14-15]。本研究顯示，觀察組治療3個月后VEGF、ICAM-1、Ang-2水平顯著低于對照組，提示活血化瘀通絡法可以抑制VEGF、ICAM-1、Ang-2表達，降低血管通透性，保護血-視網膜屏障。眼底熒光血管造影法是上世紀60年代興起的眼科檢查方法，可以動態顯示視網膜循環與血管微結構。隨著T2DM視網膜病變病情發展，患者視網膜平均循環時間延長，血管滲漏面積與毛細血管無灌注區面積不斷擴大，眼底循環障礙加劇。本研究發現活血化瘀通絡法可以緩解T2DM視網膜病變患者眼底循環障礙，減輕眼底出血癥狀。本研究顯示，觀察組治療3個月后視力顯著高于對照組，提示活血化瘀通絡法在T2DM視網膜病變患者視力改善方面具有一定優勢。

綜上所述，活血化瘀通絡法可以改善非增殖期T2DM視網膜病變患者血液流變性，減輕眼底出血與微循環障礙，改善患者局部與全身癥狀，提高視力水平。