綜合性護理干預在甲狀腺癌根治術患者中的應用價值

趙桂萍

(青海大學附屬醫院，青海 西寧 810001)

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，其發生率有逐年增高趨向，目前臨床以甲狀腺癌根治術作為主要治療手段，但術后創傷較大，疼痛程度較高，并發癥較多，且患者心理壓力較大，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，若圍術期護理管理不當，常影響康復質量。綜合性護理干預是近年來新興的護理管理模式，對外科手術患者可產生諸多積極影響，可提高患者的手術預后質量和生活質量[1]。我院對行甲狀腺癌根治術患者圍術期開展綜合護理干預，取得滿意效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年8月—2016年8月我院收治的168例甲狀腺癌患者，均符合《實用甲狀腺癌診療》[2]中指定的甲狀腺癌診斷標準，且經彩色多普勒超聲檢查提示有甲狀腺結節，并經冰凍快速病理學檢查確診；均具有手術指征，采用甲狀腺癌切除術+同側/雙側頸部淋巴結清掃術治療。排除合并心肝腎嚴重功能障礙及造血系統疾病者，有精神疾病史、言語理解功能障礙者，術后合并嚴重并發癥者，行放化療或免疫治療者，術前伴有聲音嘶啞、手足功能障礙、呼吸困難者，研究過程中主動退出或被動退出者，臨床資料不全者。所有患者對本研究知情，且簽署知情同意書，并經我院倫理委員會批準。隨機將患者分為2組：觀察組84例，男14例，女70例；年齡40～83(47.9±2.8)歲；腫瘤分型：甲狀腺乳頭狀腺癌55例，濾泡狀癌19例，髓樣癌10例。對照組84例，男16例，女68例；年齡38～79(45.3±2.5)歲；腫瘤分型：甲狀腺乳頭狀腺癌48例，濾泡狀癌21例，髓樣癌15例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法對照組予以常規臨床護理，主要包括術前禁食禁水、協助完成各項術前檢查、術前呼吸訓練、術后加強生命體征監測、術后切口負壓引流管護理、用藥指導等，對心理過于緊張者予以適當的心理安慰。觀察組予以圍術期綜合性護理干預，具體如下。

1.2.1術前護理①體位指導：因術中需長時間保持頸部過伸、頭后仰體位以暴露手術野，對此術前需對患者進行體位適應性訓練，循序漸進地指導患者練習頸部伸拉，協助患者取仰臥位，雙肩墊20～30 cm高度的軟枕，保持頭低頸過伸拉，每日2次，訓練時間由30 min/次逐漸延長至1～2 h/次，以能增強患者對手術體位要求的耐受性。②健康宣教及心理疏導：術前主動與患者進行溝通，掌握患者動態心理變化，以確定干預方向，對患者的痛苦，表示理解和同情，以獲得患者對護理人員的認同；部分患者因對手術治療認知不足、擔心術后頸部留瘢痕而抗拒手術治療，對此在護患溝通期間需對患者講解根治術手術治療的必要性和安全性，并告知患者該術式的手術步驟及其配合要點，使患者做好相應的心理準備；同時，及時回答患者提出的問題，必要時可利用手術完畢的成功案例對患者進行心理疏導，糾正患者錯誤認知，減少患者對手術治療的恐懼心理，解除思想包袱，使患者保持良好的心情，并為患者樹立戰勝疾病的信念。③術前其他護理：術前一晚叮囑患者保持充分休息，必要時遵醫囑給予鎮靜安眠類藥物，以保住患者身心處于手術最佳狀態；術前指導患者如何正確咳嗽及呼吸；術前為患者清理、洗凈頸部及耳后毛發，并于術前0.5～2 h或麻醉開始時予以預防性抗生素用藥。

1.2.2術后護理①一般護理：去枕平臥、頭偏向一側，及時清除口腔及呼吸道分泌物及嘔吐物，待患者血壓平穩后改為半臥體位；保持引流管通暢，并密切觀察引流管色、質、量；密切監測生命體征，予以低流量吸氧，必要時予以霧化吸入，指導患者有效咳痰，預防術后肺部感染及痰液堵塞氣道的發生；術后禁食6 h，待麻醉清醒后，予以少量清淡的流質飲食，每次進食時觀察有無嗆咳、呼吸急促、誤吸等情況發生，若患者因嗆咳等不適癥狀不愿進食，需告知患者多為喉返神經損傷或局部水腫壓迫所致，數日后即可恢復正常，并指導患者少量緩慢進食，以預防嗆咳、誤吸發生；同時，重視患者主訴，積極預防并發癥的發生。②疼痛護理：術后根據患者疼痛性質、疼痛程度、疼痛持續時間，找出引起術后疼痛的原因，排查傷口腫痛、包扎過緊、管道牽拉等因素，并予以針對性護理干預；護理操作時動作需輕柔、準確，避免粗暴操作，以免增加患者疼痛；對輕度疼痛者可通過精神支持、注意力轉移等方式減輕疼痛，如為患者讀報、播放舒緩的音樂等；對中重度疼痛患者可遵醫囑予以鎮痛泵。③術后并發癥觀察及護理：a.呼吸困難和窒息。好發于術后48 h內，多因切口出血形成的血腫壓迫氣管及喉部水腫所致，對此護士應密切觀察患者的生命體征變化、手術切口滲血及頸部腫脹情況，若發生異常，及時通知醫生，積極參與搶救，對血腫壓迫者需及時抽吸，必要時配合醫生敞開切口以清除血腫；對喉部水腫者遵醫囑激素用藥；若危及患者生命時，配合醫生氣管切開。b.喉返神經損傷。若術后發生聲音嘶啞、失聲、飲食嗆咳則提示存在喉返神經損傷，需及時告知患者上述癥狀均為一過性癥狀，做好相應解釋工作，并遵醫囑用氧氣霧化吸入、神經營養藥物，以促進其恢復。c.低鈣血癥。術后1～3 d內密切觀察患者有無手足抽搐、陣發性痙攣及面部、口唇麻木感、針刺感，密切監測血鈣水平，限制乳制品、肉類、蛋類等含磷高的食品的攝入量以免影響鈣的吸收，對癥狀嚴重者遵醫囑予以葡萄糖酸鈣治療，同時告知患者該手術會不可避免地影響甲狀腺旁腺功能，而出現低鈣血癥，但術后隨著未受損的甲狀旁腺代償性增生，低鈣血癥于術后2～3周后消失。d.乳糜漏。密切觀察引流管中有無乳白色或淡黃色渾濁液體被引流出，若發生異常則考慮為乳糜漏，因此需予以局部加壓包扎，恒定負壓吸引，促使淋巴管閉塞，排出引流液，并予以低脂飲食，適當補充維生素，以促進乳糜漏愈合。

1.2.3出院指導出院前叮囑患者保持切口清潔，并堅持頸部及肩關節功能訓練，以利于頸部恢復健康，預防頸部切口內粘連或瘢痕形成，同時指導患者及家屬如何檢查頸部及耳后有無淋巴結或包塊；指導患者遵醫囑服用甲狀腺素，日常清淡、營養、低脂飲食，并定期到院復查。

1.3觀察指標①觀察對比2組術后康復情況，包括出院前疼痛程度、下床時間、住院時間，采用視覺模擬評分法(VAS)評定疼痛程度[3]，共計0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受，得分越高提示疼痛程度越嚴重。②觀察對比2組干預前后心理狀態變化。采用抑郁自評量表(SDS)與焦慮自評量表(SAS)評定患者心理狀態[4]，SDS量表和SAS量表均各含有20個項目，均采用4級評分，中國常模標準分=總粗分×1.25，其中SDS分界值為53分，SAS分界值為50分。兩量表分值越低，患者的心理狀態越好。③記錄2組術后并發癥發生情況。④于出院前對2組進行護理滿意度調查，對比2組護理滿意度。采用我院自行制定的護理人員服務滿意度調查表評定患者的護理滿意度[5]，包含5個帷幕，分別為患者心理狀態、術后并發癥發生情況、護理服務舒適度、護理技巧、護士服務態度，每個帷幕20分，滿分為100分，其中非常滿意為100～80分，滿意為79～60分，一般為59～40分，不滿意為低于40分。總滿意=非常滿意+滿意。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計數資料采用例(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組術后康復情況比較觀察組出院前疼痛程度、下床活動時間及住院時間均顯著少于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組心理狀態比較2組干預后SAS、SDS評分均較干預前降低(P均<0.05)，且觀察組干預后SAS、SDS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組術后康復情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2　2組干預前后心理狀態評估分)

注：①與干預前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組術后并發癥發生情況觀察組術后并發癥率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組術后并發癥發生情況　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組護理滿意度比較觀察組總護理滿意率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組護理滿意度比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

甲狀腺癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤之一，臨床常采用外科手術治療，但因甲狀腺生理解剖位置較為復雜，局部血供較為豐富，重要血管神經分布較密，且甲狀腺癌根治術創傷較大，術后易發生多種并發癥，此外，患者對該術式認識不足，心理壓力較大，出現不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響手術治療效果和患者的生活質量，因此加強甲狀腺癌根治術圍術期護理干預則尤為重要[6-7]。

既往傳統臨床護理往往因護理人員業務能力、護理內容沒有針對性、日常工作量較大等因素影響，易遺漏護理內容，造成護理質量差異性較大[8]。近年來隨著護理模式和護理理念的更新，對甲狀腺癌根治術患者開展圍術期綜合護理干預，該護理模式根據患者病情、臨床特征，及時調整護理干預方案，以使臨床護理更有序，避免遺漏護理服務項目，減少傳統護理盲目性的弊端[9-10]。本研究術前重視體位訓練，若術前未進行頭頸過伸拉位訓練，常影響手術耐受力，且頸過伸體位時間過長，常使頸椎周圍組織疲勞，易引起患者術中煩躁不安，影響術中操作，極易誤傷周圍組織、神經及血管，繼而增加術后并發癥的發生[11-12]；術前對患者開展健康宣教和心理疏導工作，有助于消除護患之間的疏離感，并使患者正確認識該術式，保持良好的心理狀態，增加手術治療的信心，利于提高患者治療的配合度[13]。術后在加強生命體征監護的同時，通過合理評估術后疼痛程度，排查疼痛原因，以利于開展針對性護理干預，改善患者術后疼痛，以提高患者術后的舒適度[14]。因甲狀腺血供豐富、周邊走行有喉上神經、喉返神經等重要神經，且與氣管毗鄰，而甲狀腺癌根治術不可避免地對甲狀旁腺及周圍組織、神經等造成損傷，尤其是雙側甲狀腺切除術，因此術后需密切觀察切口情況、呼吸情況、神經損傷癥狀、低鈣血癥癥狀等，若發生異常及時通知醫生，并采取積極有效的護理措施。

本研究結果顯示，觀察組術后康復情況、干預后的心理狀態均優于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，術后滿意度高于對照組。提示相較于傳統臨床護理，對甲狀腺癌根治術患者開展綜合性護理干預可獲得更為滿意的護理效果，有助于促進患者康復，改善心理狀況，減少術后并發癥的發生，同時還可提高患者對護士的護理滿意度。