針灸療法配合明目湯劑治療原發(fā)性開角型青光眼近期療效及對生活質量的影響

楊　穎，郭承偉

(1. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011；2. 山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250355)

原發(fā)性開角型青光眼(POAG)是一種主要由病理性眼壓升高引起的視神經乳頭損害和視野缺損，而且眼壓升高時前房角開放，最終可致失明的慢性進行性眼病[1]。本病發(fā)病較為隱匿，早期常無明顯癥狀，導致臨床診斷較困難，待確診時患者視功能多已遭受嚴重損害，故具有較高的致盲率[2]。目前，西醫(yī)治療POAG以降低眼壓為主要原則，治療方案除手術治療和激光治療外，仍以局部藥物治療為主，但大部分治療本病的西藥均具有較強的毒副作用，長期應用易導致患者全身臟器受到嚴重損害，故西醫(yī)對POAG的治療具有一定的局限性[3]。中醫(yī)認為POAG多為風、火、痰導致肝之陰陽失調，引發(fā)氣血失和，經脈不利，目中玄府閉塞，眼球內氣血津液壅滯，目失所養(yǎng)而致病，治宜通竅明目、補肝益腎、調和氣血。2015年6月—2016年6月筆者采用針灸療法配合明目湯劑治療POAG患者，療效顯著，現(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院上述時期收治的POAG患者46例(70眼)，西醫(yī)診斷標準參照《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》中對POAG的規(guī)定[4]，眼壓≥2.7 kPa，具有青光眼視乳頭改變和視網膜視神經纖維層缺損，具有青光眼性視野缺損，房角為開角。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》對POAG的規(guī)定[5]，主癥：瞳神漸散，中心視力日減，視野顯著縮窄，眼球脹硬，眼底視盤色蒼白，凹陷加深擴大；次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，口干，大便干結。舌脈：舌淡苔白，脈沉細。患者年齡18～70歲，自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除原發(fā)性閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼及先天性青光眼患者，合并眼外傷、屈光間質混濁或患有視網膜、葡萄膜疾病者，糖尿病血糖控制不佳者，妊娠期及哺乳期者，伴有嚴重精神類疾病或依從性較差不能配合治療者。隨機分為2組：觀察組 23例(34眼)，男15例(22眼)，女8例(12眼)；年齡19～69(48.5±4.1)歲；病程2～36(13.8±2.3)個月。對照組23例(36眼)，男16例(24眼)，女7例(12眼)；年齡 20～68(46.8±4.2)歲；病程3～35(14.1±2.5)個月。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予維生素B1(湖南湘泉制藥有限公司，國藥準字H43020154)口服，20mg/次，3次/d；甲鈷胺片(北京星昊醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060865)口服，0.5 mg/次，3次/d。連續(xù)治療1個月。觀察組在以上治療基礎上給予自擬明目湯劑治療，組方：葛根30 g，石菖蒲、丹參各20 g，當歸、郁金、枸杞各15 g，紅花、柴胡各12 g，防風9 g。水煎分早晚2次溫服，以2周為1個療程，共治療2個療程。并給予針灸治療，以睛明、球后、攢竹、太陽、百會、風池、行間、三陰交、光明為本次針刺穴位。其中睛明直刺0.5寸，針刺前以左手將眼球稍推向外，右手將針尖沿眼眶內壁緩慢刺入，稍行捻轉，手法宜輕，以眼部酸脹欲流淚為度；球后進針1寸，眼向上看，沿眼眶下壁向視神經孔方向刺入；攢竹向下斜刺0.5寸；太陽直刺1寸；百會斜刺0.5寸；風池向內上方鼻尖方向進針1.5寸；行間直刺0.5寸；三陰交、光明直刺1.5寸。除睛明、球后稍行捻轉外，其余穴位均運針1 min，以捻轉為主，提插為輔。留針20 min，每10 min運針1次。1次/d，以10次為1個療程，共治療3個療程。

1.3觀察指標①眼壓檢測：采用TOPCONC手80型非接觸式眼壓計，檢測患者治療前后眼壓變化。②視力檢測：采用國際標準視力表檢測患者治療前后視力改善狀況。③視野檢測：采用全自動視野計進行檢測，檢測患者治療前后平均視敏度值(MS)和平均缺損值(MD)的改善狀況。④生活質量評估：參照青光眼生活質量-15(GQL-15)[6]評估患者治療前后生活質量的改善狀況，主要包括中心視力及近視力、周邊視力、弦光及暗適應和戶外活動能力4個方面，采用5級計分法，以1分為完全沒有困難，2分為輕度困難，3分為中度困難，4分為較大困難，5分為極大困難，總分越高表示患者的生活質量越低。⑤視網膜中央動脈血流參數(shù)：采用彩色電腦聲像儀檢測患者治療前后視網膜中央動脈的收縮期血流峰值速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)及阻力指數(shù)(RI)的變化情況。⑥近期療效：觀察患者治療后臨床癥狀及相關指標的改善狀況，評估患者近期療效。治愈：患者全身及眼部自覺癥狀消失，眼壓低于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，視乳頭凹陷未繼續(xù)擴大，視野恢復正常，視力恢復到發(fā)病前；顯效：全身及眼部自覺癥狀得到顯著緩解，眼壓低于25 mmHg，或眼壓降低值大于8 mmHg，視乳頭凹陷未繼續(xù)擴大，視野未進一步縮小，視力提高2行以上；有效：患者全身及自覺癥狀好轉，眼壓低于25 mmHg，較治療前降低3～7 mmHg，視乳頭凹陷輕度擴大，視野輕度縮小，視力提高1～2行；無效：患者全身及自覺癥狀未得到改善或出現(xiàn)加重，眼壓高于25 mmHg，視乳頭凹陷進一步擴大，視野持續(xù)性縮小，視力無變化或下降。治愈+顯效+有效為總有效。

2　結　　果

2.12組治療前后眼壓和視力變化比較治療后，2組眼壓均顯著降低(P均<0.05)，視力均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后眼壓和視力變化比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后視野變化比較治療后，2組視野MS均顯著升高(P均<0.05)，MD均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后視野變化比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后GQL-15評分比較治療后，2組GQL-15評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后GQL-15評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后視網膜中央動脈血流參數(shù)變化比較治療后，2組PSV和EDV均顯著升高(P均<0.05)，RI均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組治療后近期療效比較治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

3　討　　論

POAG是指在沒有明顯原因且前房角正常開放的情況下眼壓升高，眼底存在青光眼特征性視神經損害和視野缺損，最終可導致失明。本病臨床發(fā)病率雖遠低于原發(fā)性閉角型青光眼，但因其具有發(fā)病隱匿、病情進展緩慢等特點，待確診時大多已為中晚期，患者已出現(xiàn)不可逆的視功能損傷，嚴重影響患者生活質量及家庭和社會的和諧穩(wěn)定。目前，POAG的具體發(fā)病機制尚不明確，但越來越多的臨床研究證實，本病患者視野的改變以及視神經的損害與患者眼部局部血流灌注降低具有密切的關系[7]。王保君等[8]研究發(fā)現(xiàn)，POAG患者眼內動脈血流速度降低，阻力指數(shù)升高，且視野缺損重的一側的眼內動脈的血流速度低于對側，故認為視網膜中央動脈的血流速度降低和高眼壓可能是導致青光眼性視神經損害的原因。雷進民等[9]使用彩色多譜勒顯像技術檢測開角型青光眼患者和正常人的眼動脈(OA)和視網膜中央動脈(CRA)的血流動力相關參數(shù)，發(fā)現(xiàn)開角型青光眼患者的OA及CRA的Vmax、Vmin、Vmean均顯著低于正常人，且患者阻力指數(shù)均顯著升高，故認為局部血液循環(huán)障礙在開角型青光眼的發(fā)病中起重要作用。

表4　2組治療前后視網膜中央動脈血流參數(shù)變化比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5　2組治療后近期療效比較　眼(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

中醫(yī)將POAG辨證歸屬為“青風內障”范疇，關于本病古中醫(yī)書多有記載，如《秘傳眼科龍木論·青風內障》中指出：“此眼初患之時，微有痛澀……瞳人不開不大漸漸昏暗。”《證治準繩·雜病·七竅門》中指出：“青風內障證，視瞳神內有氣色，昏蒙如晴(青)山籠淡煙也……急宜治之……不知其危而不急救者，盲在旦夕耳。”由此可見，POAG起病緩慢，常因眼無赤痛、瞳神無明顯異常等而被患者忽視，待病情嚴重則治亦無效。中醫(yī)認為本病多為肝之陰陽失調，引起氣血失和，經脈不利，目中玄府閉塞，眼球內氣血津液壅滯，目失所養(yǎng)所致，其病位在肝，并涉及脾胃，多為虛實夾雜之癥，治療應按照通竅明目、補肝益腎、調和氣血的治則選方用藥。本研究所用明目湯劑由葛根、石菖蒲、丹參、當歸、紅花、柴胡、防風、郁金、枸杞組成，方中葛根解肌退熱、生津止渴、升陽止瀉，其含有的葛根素具有擴張冠狀血管的作用，能使正常和痙攣的冠狀血管得以擴張，且作用隨劑量的增加而增強，此外還具有緩解血管高壓的作用，能有效減少房水生成，緩解眼內壓，改善眼微循環(huán)，在各種眼病的輔助治療中具有較好的療效[10]；石菖蒲利九竅，明耳目，開竅寧神，其所含的β-細辛醚和丁香酚成分能調控凋亡基因的表達進而保護受損神經細胞[11]；丹參活血調經、涼血消癰，能夠有效緩解微血管痙攣，增加微循環(huán)血流量，改善由細胞缺血、缺氧導致的組織代謝障礙，其所含有的黃酮類物質和維生素E成分具有改善視網膜微循環(huán)、清除自由基及抗氧化等作用[12]；當歸補血活血、調經止痛，當歸揮發(fā)油部分含有的藁苯內酯成分具有抑制血管收縮和降壓的作用；紅花活血化瘀、祛瘀止痛，具有抑制氧自由基和脂質過氧化反應的作用[13]；柴胡疏肝解郁、解表散熱、升舉陽氣，柴胡皂苷具有保護肝細胞溶酶和線粒體的作用，尤其對肝損傷具有明顯的保護作用[14]；防風解表散風、祛風止痙，主治外感風寒、頭痛目眩等癥，其含有的色原酮類成分具有良好的解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；郁金活血行氣、解郁清心、利膽退黃，郁金水煎液對四氯化碳誘導的小鼠急性肝損傷具有一定的保護作用[15]；枸杞補肝益腎、明目止渴，枸杞中含有的胡蘿卜素可在人體內轉變?yōu)榫S生素A，其能促進視網膜內視紫質的合成與再生，從而維持正常視力。上述諸藥配伍，能標本兼顧，共奏通竅明目、補肝益腎、調和氣血之功。

針灸是我國傳統(tǒng)中醫(yī)的瑰寶，其以辨證論治和整體觀念為治療原則，以經絡辨證為治療依據(jù)，采用循經取穴、對癥取穴的方法，施以恰當手法，具有平肝降逆、通絡明目、調和氣血的作用。臨床及實驗表明，針灸治療POAG療效確切，且無不良反應，其在降低眼壓的同時能夠有效改善視網膜微循環(huán)，促進視網膜組織結構修復，增強視網膜功能[16]。本研究采用的針灸治療方法，以睛明、球后、攢竹、太陽、百會、風池、行間、三陰交、光明為針刺穴位。其中睛明位于目內眥，為足太陽經起始穴，亦為手足太陽、足陽明、陰蹺陽蹺的交會穴；攢竹位于眉頭處，為足太陽經穴；太陽為經外奇穴，是治療眼病的經驗之穴。以上三穴均為局部穴，三穴合用，針之可起到疏通經絡、調和氣血、改善局部血液循環(huán)之效；球后為奇穴，其后部為睫狀神經節(jié)部位，可支配大部分內眼功能，針之可起到止痛、改善局部血液循環(huán)、減少房水生成的作用；百會為督脈要穴，督脈總督循行于脊背，入絡于腦，與腦和脊髓關系密切，針之可起到調整腦功能、改善眼壓之效；風池為足少陽膽經穴位，善治頭面疾病，針之可起到疏通頭面部郁滯之經氣及祛瘀通絡的作用；光明為足少陽膽經絡穴，善治眼病，可養(yǎng)肝明目；行間為五輸穴中之肝經滎穴，針之可起到清肝明目之效；三陰交為足三陰經交會穴，針之可起到滋陰養(yǎng)血、益腎健脾之效。

本研究結果顯示，觀察組治療后近期療效顯著高于對照組，且患者眼壓、視力、視野、生活質量及視網膜中央動脈血流參數(shù)各指標改善均顯著優(yōu)于對照組。提示針灸療法配合明目湯劑能夠有效提高POAG患者眼部血流灌注，改善患者眼壓和視野，從而有效促進患者視力恢復，提高患者生活質量。