銀杏葉提取物聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療HBV感染慢加急性肝功能衰竭療效及對外周血NF-κB、TNF-α、LXA4和LPS的影響

李　崢,童旭東

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽 441021)

乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭(HBV-ACLF)是臨床危重癥之一，該病主要由乙型肝炎病毒引起，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高[1]。HBV-ACLF患者除了表現(xiàn)出消化道和全身癥狀外(如惡心嘔吐、腹水、黃疸、乏力、食欲減退)，由于肝功能急劇惡化，還可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、凝血功能異常等[2]。由于該病病情較為復(fù)雜，治療相對棘手，其治療策略已經(jīng)引起臨床的高度關(guān)注，但臨床尚無針對HBV-ACLF的特殊療法，目前西醫(yī)主要給予抗病毒、保肝、血漿置換、營養(yǎng)支持等對癥治療，但療效不甚滿意。近些年在西醫(yī)循證治療基礎(chǔ)上，采用中藥制劑治療各類肝病逐漸受到臨床的青睞，能夠促進肝病患者肝功能的恢復(fù)[3]。2015年2月—2017年2月筆者觀察了銀杏葉提取物聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療HBV-ACLF患者的療效及對外周血核因子-κB(NF-κB)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、脂氧素A4(LXA4)和內(nèi)毒素(LPS)的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取上述時期在我院治療的60例HBV-ACLF患者為研究對象，納入的患者HCV RNA及抗-HCV(+)，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》相關(guān)標準[4]，肝衰竭診斷符合《肝衰竭診療指南》相關(guān)標準[5]。納入的患者終末期肝病模型(MELD)評分>20分，Child-Pugh改良分級為C級(10～15分)；患者及其家屬能積極配合檢查和治療，并簽署知情同意書。排除其他病毒肝炎(甲型、丙型、戊型)者，酒精性肝炎者，肝豆?fàn)詈俗冃浴⒓纳x性、藥物性肝損傷者，自身免疫性肝炎者，惡性腫瘤者，嚴重心、腎功能障礙者，妊娠及哺乳期婦女，消化道出血、肝腎綜合征、嚴重感染者。將60例納入研究的患者隨機分為2組：觀察組30例，男19例，女11例；年齡37～68(42.5±7.3)歲。對照組30例，男20例，女10例；年齡36～70(43.2±7.5)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括抗病毒(恩替卡韋分散片口服，0.5 mg/d)、營養(yǎng)支持(血漿白蛋白)、人工肝支持(血漿置換，每次置換新鮮血漿2 000 mL，1次/周)， 同時給予抗生素預(yù)防感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、限制鈉攝入等治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方甘草酸苷注射液 (日本米諾發(fā)源制藥株式會社，國藥準字J20130071)100 mL靜滴，1次/d；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予銀杏葉提取物注射液 (悅康藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20070226)70 mg加入生理鹽水100 mL中靜滴，2次/d。2組療程均為2個月。

1.3觀察指標①治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標準[6]對惡心嘔吐、腹脹、腹水、黃疸、乏力、食欲減退、尿少進行量化評分，按照無、輕、中、重的不同嚴重程度記錄為0，1，2，3分。②觀察2組治療前后肝功能指標[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)]、營養(yǎng)學(xué)指標[前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)]、凝血功能指標[血小板計數(shù)(Plt)、凝血酶原活動度(PTA)]變化情況。③記錄2組治療前后MELD評分、Child-Pugh改良分級評分，其中MELD評分可評價各類肝病、肝硬化、肝衰竭等患者病情嚴重程度以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，其總分為6～40分，評分越高提示病情越嚴重，患者預(yù)后越差[7]。Child-Pugh改良分級評價各類肝病患者肝功能狀態(tài)，評分越高提示患者肝功能狀態(tài)越差[3，8]。④檢測2組治療前后血漿NF-κB、TNF-α、LPS、LXA4水平。⑤記錄2組臨床結(jié)局。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后臨床癥狀體征積分比較2組治療后惡心嘔吐、腹脹、腹水、黃疸、乏力、食欲減退、尿少積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組上述積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后臨床癥狀體征積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)、凝血指標比較2組治療后TBil、AST、ALT、GGT均明顯降低(P均<0.05)，ALB、PA、Plt、PTA均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組的改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后MELD評分、Child-Pugh改良分級評分比較2組治療后的MELD評分、Child-Pugh改良分級評分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)、凝血指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后MELD評分、Child-Pugh改良分級評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后血漿NF-κB、TNF-α、LXA4和LPS水平的比較2組治療后血漿NF-κB、TNF-α、LPS水平均顯著降低(P均<0.05)，LXA4水平均顯著升高(P均<0.05)，觀察組上述指標的改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組不良結(jié)局比較觀察組不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

3　討　　論

HBV感染是引起肝功能衰竭的重要原因，亦是引起肝疾病患者死亡的最重要原因之一。HBV-ACLF作為一種嚴重肝病綜合征，可表現(xiàn)為多種病理生理學(xué)異常：①由于肝功能障礙，肝細胞膜損害，各類血清酶學(xué)如AST、ALT、GGT水平顯著增高，肝臟分解代謝功能嚴重降低，可誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、多器官功能衰竭等多種并發(fā)癥[1，8]。②肝細胞合成蛋白功能降低，引起ALB、PA合成不足，加之患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，可引起營養(yǎng)不良、能量代謝異常。營養(yǎng)不良易引發(fā)感染。③肝功能衰竭后，肝細胞合成各類凝血因子的功能受損，因此凝血功能障礙，患者Plt、PTA降低，可引起消化道出血等并發(fā)癥[9]。HBV-ACLF的發(fā)生和發(fā)展與炎性反應(yīng)和內(nèi)毒素血癥密切相關(guān)，肝臟作為一種解毒、清除病原菌、內(nèi)毒素的重要臟器，乙型肝炎病毒感染后可誘導(dǎo)腸道內(nèi)毒素移位入血，進入門靜脈的內(nèi)毒素能夠誘發(fā)各類炎性因子釋放，干擾肝細胞代謝，還能夠引起微循環(huán)障礙，最終引起肝功能損傷和衰竭[10]。NF-κB不僅是炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)中樞，還是反映肝細胞增殖的蛋白質(zhì)，NF-κB作為多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的中心環(huán)節(jié)，其活化后能夠介導(dǎo)炎性細胞因子TNF-α的合成釋放，引起肝細胞凋亡、變性水腫或壞死[11-12]。LXA4是一種機體內(nèi)源性脂質(zhì)介質(zhì)，亦是一種抗炎因子，能夠抑制中性粒細胞、單核巨噬細胞對肝細胞的炎性侵潤，還能夠下調(diào)促炎介質(zhì)TNF-α、TGF-β1的表達，減輕炎性反應(yīng)，發(fā)揮肝細胞保護功能[13-14]。

表4　2組治療前后血漿NF-κB、TNF-α、LXA4和LPS水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表5　2組不良結(jié)局比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

復(fù)方甘草酸苷注射液是臨床常用的保肝護肝藥物，該藥主要成分為β-甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸，對肝細胞膜具有良好的保護功能。該藥能夠直接與脂氧合酶、磷脂酶A2相結(jié)合，抑制花生四烯酸代謝，從而阻斷補體激活而發(fā)揮抗炎、保護肝細胞膜的功效[15]。β-甘草酸還能夠抑制機體過強的細胞免疫反應(yīng)，抑制γ干擾素、IL-6、TNF-α的合成，并誘導(dǎo)其凋亡。此外，β-甘草酸還能夠促進肝細胞損傷修復(fù)，增強肝細胞分裂增殖，抑制病毒復(fù)制，起到殺滅病毒的功效[16]。

中醫(yī)學(xué)中并無HBV-ACLF的專有疾病名稱，根據(jù)其發(fā)病特點可將其歸屬為“鼓脹”“瘟黃”“急黃”“血證”的范疇。《金匱要略·黃疸病脈證并治》曾記載“脾色必黃，瘀血以行”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認為該病發(fā)病主要病機為濕熱疫毒之邪損傷血脈，引起氣血不暢、瘀血阻滯，最終導(dǎo)致氣、血、水壅塞于肝內(nèi)而發(fā)病。銀杏葉提取物注射液主要成分包括萜內(nèi)酯類、黃酮類物質(zhì)，具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，該藥能夠擴張血管，調(diào)節(jié)凝血功能，具有抗炎，改善微循環(huán)，增加心、肝、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，保護細胞膜和線粒體膜完整性等功能。相關(guān)研究顯示，銀杏葉提取物中的黃酮類物質(zhì)能夠顯著抑制D-氨基半乳糖/內(nèi)毒素誘導(dǎo)的小鼠急性肝衰竭TNF-α和FGL2的表達，改善門靜脈循環(huán)，抑制內(nèi)毒素，具有顯著的肝細胞保護功能[17]。銀杏葉提取物還能夠通過下調(diào)肝缺血再灌注NF-κB p65表達，抑制丙二醛(MDA)合成，清除氧自由基，減輕肝損傷，降低肝酶ALT、AST水平[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后臨床癥狀體征積分均降低，觀察組上述積分均低于對照組；2組治療后的肝功能、營養(yǎng)、凝血功能指標、MELD評分、Child-Pugh改良分級均顯著改善，觀察組的改善情況顯著優(yōu)于對照組；2組治療后血漿NF-κB、TNF-α、LPS水平降低，LXA4水平升高，觀察組上述指標改善情況均優(yōu)于對照組；觀察組不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組。提示銀杏葉提取物聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷能夠顯著改善HBV-ACLF患者的臨床癥狀，促進肝功能、營養(yǎng)和凝血功能的恢復(fù)，并減少并發(fā)癥，其機制可能與調(diào)節(jié)血漿NF-κB、TNF-α、LXA4和LPS水平有關(guān)。